Renvoyer les deux parties de cet imprimé complété et signé à Globenet, en y joignant un relevé d'identité bancaire.
DEMANDE DE PRELEVEMENT
La présente demande est valable jusqu'à annulation de ma part à notifier par mes soins à Globenet au moins 8 jours ouvrés avant la date fixée pour l'exécution du prélèvement.
Un montant sera prélevé le 10, tous les deux mois.
Date :
Signature :
AUTORISATION DE PRELEVEMENT
N° NATIONAL D'EMETTEUR 494167
J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnées par le bénéficiaire désigné ci-contre. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrais en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'établissement teneur de mon compte. Je réglerais le différend directement avec le bénéficiaire.
Date :
Signature :
Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisés que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d'accès auprès de Globenet à l'adresse ci-dessus, dans les conditions prévues par la délibération N°80 du 1/4/80 de la commission informatique et liberté.