Chapitre I
LES DROITS ECONOMIQUES
ET SOCIAUX

Articles de la C.I.D.E. concernés

Survie et développement art. 6
Enfants de parents qui travaillent art. 18-3
Enfants porteurs de handicaps art. 23
Santé et services médicaux art. 24
Sécurité sociale art. 26
Niveau de vie art. 27
Stupéfiants art. 33

PLAN

11. Le droit à des conditions de vie décentes 31
111 Une intervention sociale limitée et mieux coordonnée 33
112 Une judiciarisation par défaut des cas sociaux : une A.S.E. à relégitimer, une justice cantonnée à l'essentiel 35
113 Le rapport Roméo trace de nombreuses pistes à suivre 38
12. Le droit pour le petit enfant d'être accueilli 39
121 Un retard dans la capacité des modes d'accueil qui n'en termine pas de se rattraper 40
122 Sanctionner les parents dits "défaillants" à travers les allocations familiales ? 41
123 Les allocations familiales sous tutelle ? 42
13. Le droit au logement (art. 27 de la C.I.D.E.) 44
131 Rappel : Le droit au logement vu par le droit européen 44
132 L'absence de logement 46
133 Un logement décent et non dangereux 47
14. Le droit à la santé 49
141 Droits de l'enfant et état de santé 50
142 Droits de l'enfant et accès aux services de santé 52
142.12 Dépistage et rééducation des troubles du langage 55
142.13 La contraception des mineures 56
142.2 Les actions d'éducation pour la santé menées en direction des enfants et des jeunes 56
142.3 Les services de soins curatifs 57
142.31 La montée en charge de la Couverture maladie universelle (CMU) 57
142.32 Droits des usagers : garantir en cas de nécessité la confidentialité des soins par les mineurs 60
142.34 Le suicide et la dépression des jeunes 61
142.35 Amélioration du remboursement de certaines prestations sanitaires 62
142.4 Des initiatives politiques et territoriales 63
143 Droits de l'enfant et qualité des soins 68
144 La pédopsychiatrie à la dérive 71
15. La prévention des toxicomanies 75
151 Le tabac 76
152 L'alcool et les accidents de la route 76
16. Le rapport des enfants au travail 77
161 Enfants en stage 77
161.1 Dans les collèges 77
161.2 Dans les lycées 78
161.3 Propositions 78
162 Ecole et travail 78
163 Protection pendant les études. 79
164 Apprentissage 79
165 Les enfants salariés 80

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L'an dernier à peu près à la même époque il paraissait acquis que nous entrions dans une phase solide de reprise économique. Le nombre de chômeurs diminuait de manière significative sur la durée ; le gouvernement pouvait se permettre d'annoncer le plein emploi à échéance de 10 ans ! En tout état de cause, nous estimions avec d'autres qu'il ne fallait pas tomber dans l'angélisme béat : la sortie de crise ne serait pas linéaire et valable pour tous. Sans compter que les deux décennies de crise ne manqueraient de laisser de lourdes séquelles dans de nombreuses familles. Beaucoup de jeunes parents étaient visiblement en grande difficulté.
Ce que nous écrivons de la pauvreté en France reste d'actualité, sauf que la " reprise " n'est pas ce qu'elle devait être : " Ainsi, des enfants d'aujourd'hui n'ont jamais vu l'un de leurs parents travailler; l'école et la formation n'ont pas de sens pour eux. Ils vivent de l'assistanat ou de la débrouille, du " business " appelé encore économie parallèle. Ils sont souvent à vif devant l'injustice. L'espoir n'est pas pour eux.

En tout état de cause, face à un phénomène de masse, les mesures prises jusqu'ici sont insuffisantes. même si elles s'avèrent utiles - on pense au R.M.I., à la loi sur l'exclusion, à la couverture maladie universelle, aux nouvelles règles du jeu sur le traitement du surendettement etc. -Les politiques, toutes tendances confondues, ont été incapables de juguler la montée de la pauvreté. Pire, la grande pauvreté stigmatisée dès 1980 par le rapport Oheix, commandé par le président Giscard d'Estaing, a ressurgi et s'est installée en France comme dans les autres pays occidentaux dits développés, malgré les politiques sociales. Les enfants en ont bien évidemment été les premières victimes. "
Aujourd'hui nous savons - les évènements de septembre ont accentué encore le processus - que l'on est loin du compte. Le chômage repart même si on reste largement sous l'étiage que nous avons connu durant des années et des années, la croissance est réelle, mais pas aussi forte que prévue. Bref, la reprise annoncée n'est pas là
Dès lors, plus que jamais, des politiques sociales doivent compenser les handicaps qui s'accumulent pour nombre de familles sans pour autant tomber dans une stratégie de l'assistance. C'est ici que le propos de Ségolène Royal qui entend restaurer aux familles les plus démunies leur dignité parfois perdue prend son sens. Comment ne pas adhérer à ce souci ?

Cela contraint déjà à des stratégies spécifiques pour éviter que des familles ne tombent dans la pauvreté. Cela signifie encore que celles qui traversent ces difficultés doivent être traitées correctement - notamment dans le clair respect de leurs droits - et que les dispositifs sociaux doivent avoir le souci, non pas de les rejeter mais de leur permettre de vivre sans et de les émanciper.

La tentation est de rendre ces dispositifs sociaux responsables de malheurs auxquels ils doivent faire face. D'abord on leur reproche leur échec comme si, du seul fait de les avoir institués, la société pouvait s'émanciper de ses propres responsabilités : une allocation mensuelle n'a jamais remplacé un revenu décent découlant d'un emploi stable ! Dès lors il n'y a pas loin de remettre en cause ces dispositifs sociaux.

¢ L'Aide sociale à l'enfance (ASE) interpellée

Ainsi le discours tenu durant l'été 2000 par les trois ministres des affaires sociales, de la justice et de la famille et de l'enfance lors de la remise du rapport Naves-Cathala sur les enfants " placés " du fait de la pauvreté de leur parents était porteur de ce genre de faux procès à l'encontre de l'aide sociale à l'enfance et de la justice.

Dans son intervention de mars 2001 sur l'aide sociale à l'enfance, en avançant son souci de diminuer de moitié - d'ailleurs pourquoi 50% ? - les placements d'enfants à l'aide sociale, Mme Royal participait toujours de ce discours. Elles ont été singulièrement mal vécu par le côté simplificateur du discours et le désaveu dont il était porteur. Par ailleurs on relèvera que la reforme de l'aide sociale avancée par la suite a pris d'abord la forme de mesures destinées à faciliter l'adoption pour ceux de nos compatriotes qui ont des difficultés à accueillir un enfant. Preuve au passage d'une autre image déformée chez certains politiques : l'A.S.E. regorgerait d'enfants qui attendraient derrière des " hauts murs " qu'on les adopte ! Et dans le même temps cette administration négligerait tous ceux qui sont en attente d'enfants. On est alors loin de l'idée initiale de permettre aux enfants des familles défavorisées de vivre en famille, dans leur famille !

Fort heureusement, singulièrement aidée par son entourage - dont M. Claude Roméo par ailleurs président de l'ANDASS et directeur de l'Enfance et de la famille de la Seine Saint-Denis qui s'est vu confier une mission sur les rapports familles -administration sociale - la ministre a su rapidement rééquilibrer son propos.

En arrière-fond du discours ministériel, on trouvait sans doute aussi le souci de l'Etat de revenir sur la décentralisation qui a vu en 1983-1984 la responsabilité de l'aide sociale à l'enfance être confiée aux départements.

De tout cela il faut tirer une leçon : l'A.S.E. - parler au pluriel serait mieux approprié car décentralisation oblige il y a aujourd'hui 100 A.S.E. - paie là encore le prix de son image. Elle reste vécue aux yeux de l'opinion, des journalistes et des politiques comme l'héritière de l'assistance publique. Elle n'apparaît toujours pas aux yeux de tous comme un service public moderne respectueux des droits des personnes. On se la représente encore essentiellement comme hébergeant des enfants dans des " orphelinats ". L'A.S.E. du XXI° siècle est différente : certes elle héberge encore des enfants (140 000 sur l'année) dans ses établissements ou ceux des associations habilitées ou au travers ses familles d'accueil, mais surtout, par une politique d'aide aux familles, elle a la souci d'en héberger le moins possible ; elle finance souvent l'hébergement des parents et des enfants, elle essaie de ne plus garder les enfants jusqu'à leur majorité. On la voit même comme dans le Gard qui systématise une réponse initiée il y a quelques années veiller à ce qu'un enfant qui lui est confié physiquement vive malgré tout chez lui avec un soutien éducatif. Le rapport Roméo remis en octobre 2001 propose d'accentuer ces tendances. On s'en réjouit.

¢ L'action sociale des Caisses d'allocations familiales

Autres institutions méconnues au service des familles : les C.A.F. Qui sait précisément que ces structures ne se contentent pas de verser les allocations familiales et une vingtaine d'autres prestations légales ? Elles mènent une politique sociale - en vérité autant de politiques que de Caisses - avec les fonds dont elles disposent - en particulier des excédents de la branche Famille de la sécurité sociale - pour venir en aide aux familles et éviter leur éclatement.

On relèvera au crédit de l'année que les C.A.F font l'objet, par un arrêté du 3 octobre 2001, d'une redéfinition des termes de l'action sociale qu'elles devront développer sur le terrain de la petite enfance et également en direction des jeunes adultes. Le souci exprimé par la ministre est qu'elles mènent plus que jamais une action sociale territorialisée et partenariale. Non seulement il leur faut développer le nombre de places dans les modes d'accueil de la petite enfance (crèches, haltes-garderies, etc.), mais veiller à ce que les familles les plus modestes y accèdent. On leur demande également de développer des relais entre les différents modes d'accueil et l'école maternelle.

L'action sociale des C.A.F participe de l'aide à l'exercice des responsabilités parentales, notamment aux montages des relais pour parents et de la médiation familiale.

Il lui revient encore de contribuer à la lutte contre les exclusions par l'intervention des travailleuses familiales et par des aides financières directes. Les CAF soutiennent les centres sociaux et les structures de proximité. Elles facilitent l'accès au logement autonome et au maintien du logement des familles.

Enfin, il leur est demandé de continuer à participer aux vacances des familles et des enfants.

¢ Une démarche essentielle pour l'avenir : affecter les excédents de la branche Famille à la politique de l'enfance

Deux constats majeurs doivent être rappeler ici :
- une politique familiale et une politique de l'enfance coûtent cher. S'il ne fallait retenir qu'une illustration on la prendrait dans le dossier des modes d'accueil de la petite enfance.
- le déclin - désormais relatif du fait de la " reprise " des naissances amorcée depuis environ trois ans- des naissances débouche sur un excédent de la Branche Famille de la sécurité sociale. Il ressort des comptes de la sécurité sociale qu'en 2001 cette branche a été positive de 9 458 millions de francs en 2000 (environ 1 440 millions d'euros) et qu'on prévoyait un excédent de 6 046 pour 2001 (922 millions d'euros).
Plutôt que de servir à combler certains trous de la sécurité sociale ou encore d'être affectés à d'autres objectifs, pourquoi ne pas veiller à ce que ces excédents d'un argent destiné aux enfants soient affectés prioritairement à la politique d'accueil et d'accompagnement de l'enfance et plus globalement à la politique familiale . On approuvera donc la proposition de bon sens avancée par M. le président Hubert Brin au nom de l'UNAF.
D.E.I.-France relaie l'UNAF quand elle exige l'affectation des excédents de la branche famille de la sécurité sociale à la politique familiale

11. Le droit à des conditions de vie décentes

La fracture sociale, enjeu de la campagne présidentielle de 1995, ne s'est pas véritablement réduite. Au contraire, une certaine misère qui avait disparu des rues y apparaît toujours à l'œil nu. Venus d'ailleurs certes, on voit même apparaître ces " enfants des rues " que connaissent d'autres continents. On ne peut pas fermer les yeux.

En 1999, nous nous étions élevés contre l'idée d'une autre époque - et tellement facile à entendre - que les institutions enlevaient leurs enfants aux pauvres au seul prétexte qu'ils étaient pauvres. C'était tout simplement négliger que l'Etat bourgeois - aujourd'hui à travers les départements - fait ses comptes depuis le rapport Bianco-Lamy de 1979. Il sait combien il en coûte de prendre en charge physiquement sur des années des enfants . Il est plus rentable financièrement parlant d'aider les familles en leur donnant de l'argent. Globalement 10% du budget de l'A.S.E. est d'ailleurs consacré à des aides financières pour éviter " un placement ".

Reste que la précarité accumule les handicaps et contribue à créer des conditions difficiles de vie aux enfants amène à se poser la question de leur départ de la famille. On parle de " placement ", d'un mot que plus jamais, nous préconisons de combattre tellement il réfère à " déchéance d'autorité parentale ".

Il n'y a alors qu'un pas à franchir pour développer un racisme primaire anti-institutions sociales qui ne répond pas à ce que ces institutions ont pu apporter - par-delà leurs défauts - à nombre de familles.

Ces caricatures, pour satisfaisantes intellectuellement qu'elles soient, ne font pas progresser le combat social et le respect des droits des enfants.

Le rapport Naves-Cathala rendu durant l'été 2000 a abondé dans notre sens en démontrant que le manque d'argent était rarement à l'origine directe du placement, mais que bien évidemment les enfants de l'A.S.E. sont issus des familles aux conditions de vie les plus précaires qui cumulent les handicaps sociaux.

2001 aura donc été marquée par des travaux qualitatifs - on pense aux rapports Deschamps et Roméo - débouchant sur des préconisations essentielles susceptibles réellement de modifier les rapports usagers -institutions sociales au bénéfice des droits des enfants -, notamment le droit de vivre en famille et de ne pas être séparés de leurs parents, sauf circonstances exceptionnelles.

Le souci de ne pas séparer parents et enfants en difficultés - les enfants sont accueillis à l'ASE tandis que les parents vont à l'hôtel - conduit aujourd'hui à préconiser le recours à des hébergement en famille dans les CHRS. 200 places sont ainsi programmées après la communication interministérielle du 16 mai 2001. On la déjà relevé, on voit même des départements plus ou moins systématiser comme le Gard l'accueil des enfants confiés à l'ASE au domicile familial : ils sont sous la responsabilité de l'ASE, mais vivent en famille. Ces orientations vont dans le bon sens

¢ Garantir l'insaisissabilité des prestations sociales

On saluera la mesure essentielle annoncée à la Conférence annuelle de la famille 2001 et sa mise en œuvre en novembre 2001 visant à garantir formellement que les prestations sociales des familles en difficultés financières ne seront pas saisies sur le compte en banque familial. Il s'agit de lutter contre les pratiques des organismes de crédit à la consommation qui font saisir l'ensemble des avoirs sur les comptes bancaires. Les dispositions prises à compter du Ier novembre 2001 pour adopter un système unique national d'identification des paiements des prestations versées par les caisses d'allocations familiales ont visé les allocations familiales et le RMI.

Cette mesure s'inscrit dans une série d'autres adoptées pour améliorer l'information et la protection des consommateurs appelés à recourir aux crédits à la consommation, en d'autres termes les familles aux revenus les plus faibles.

111 Une intervention sociale limitée et mieux coordonnée

L'administration sociale a un rôle majeur à jouer pour venir en aide aux familles en difficulté avant que leur situation ne se dégrade. Mais il y a intervention et intervention. Tout ne passe pas par une séparation. Ces aides peuvent être ponctuelles, elles ne visent pas à remplacer les parents mais à les soutenir, à les relayer avec pour souci de ne pas s'installer dans un dispositif d'assistanat et de substitution. Il est des cas où derrière d'apparentes difficultés les parents vont peu à peu se " défausser " de leur responsabilités. Ces difficultés ne sont pas d'aujourd'hui. La grande nouveauté de ces vingt dernières années est paradoxalement la difficulté des services sociaux cloués dans leurs bureaux par des taches administratives de repérer ces enfants et ces familles en souffrance pour venir les aider en temps utile et à la juste mesure avant que la situation ne se dégrade au point d'appeler une intervention lourde, souvent judicaire. Comment repérer rapidement et sûrement ces enfants ? Il faut nécessairement aller vers eux et parfois forcer des " murs de silence ".
Nous nous attacherons simplement à constater que l'intervention judiciaire reste très forte, trop forte disent certains.
On verra s'agissant de la maltraitance à enfants que la tendance depuis deux ans à un ralentissement de cette judiciarisation (conf. infra) ne s'est pas confirmée. 57 % des signalements reçus par l'autorité administrative sont transmis à l'autorité judiciaire. Le chiffre est resté stable d'un an à l'autre.

¢ Un pilote dans l'avion de la protection de l'enfance ?

Comme nous l'affirmions avec Mrs. Naves et Cathala il manque bien localement un pilote dans l'avion. C'est désormais un constat bien partagé. Les dispositifs s'empilent au fur et à mesure des années, des failles observées ou des sensibilités du moment. Les raisons sont toujours excellentes. Le résultat paradoxal est bien que la plupart de nos contemporains ne s'y retrouvent plus, les familles en premier lieu, mais aussi trop souvent les professionnels eux-mêmes.

Les instructions interministérielles du 10 janvier 2001 sans ré-étatiser la protection de l'enfance ont au moins le mérite de réaffirmer que l'Etat a des responsabilités à exercer et qu'il les exercera d'autant mieux s'il coordonne ses différents services. Elles ont réveillé certaines administrations endormies.

Décentralisation oblige, une place importante est faite aux départements dans ce dispositif piloté par l'Etat à travers le préfet.

Le pari était osé. Il semble que jusqu'ici la première phase ait été couronnée de succès, preuve que par-delà le pouvoir local, les élus départementaux, ont le souci du décloisonnement de leur action.

On s'en réjouira.

Est-ce à dire qu'il y aura réellement un pilote dans l'avion et notamment, qu'aux familles confrontées à un problème, l'on garantira une réponse réelle et efficace ? C'est une autre paire de manches.

On pourrait aller plus loin et contribuer à identifier dans la loi la co-responsabilité de l'Etat et du Département quitte à ce que l'A.S.E. au regard de ses responsabilités joue un rôle privilégié d'animation et de coordination. Au risque de choquer, dans l'esprit des lois de décentralisation et de la loi du 10 juillet 1989, ce rôle nous semble devoir être explicitement tenu par le président du conseil général sous le contrôle d'un côté, du préfet et de l'autre, en appel, en cas de conflit administration-famille, de l'autorité judiciaire. On est aujourd'hui loin du compte.

Les préconisations avancées pour mettre en relation les institutions et créer des synergies sont intéressantes. Il fallait qu'elles soient faites. Il n'est pas sûr qu'elles soient reprises dans l'instant même où les politiques se conjuguent pour appeler à une mise à jour des lois de décentralisation.

¢ La prise en charge de toute la famille, dans ou hors son domicile

- Pour éviter que les enfants ne soient séparés de leurs parents, de plus en plus, les C.H.R.S. reçoivent des familles (10 000 enfants sont ainsi accueillis avec leurs parents). Les pouvoirs publics envisagent d'accentuer cet effort. Tout ce qui va dans le respect de l'unité familiale est une bonne chose. On se réjouira donc du développement de cette réponse quand malheureusement les familles traversent une mauvaise passe. Au moins l'essentiel - vie commune et relations parents-enfant- est sauvé. Cette réponse est conforme à notre droit et à nos engagements internationaux (article 9 de la C.I.D.E.).

- On approuvera donc totalement l'idée relayée par le rapport Roméo de se doter d" une mesure administrative éducative et de soutien à la famille " qui serait mise en place à la demande des parents. En pratique, tous les professionnels savent qu'en venant se préoccuper de l'enfant on doit aujourd'hui aider la famille. Généralement derrière l'enfant en souffrance objet d'un signalement, c'est tout le circuit familial qui peut dysfonctionner. L'idée est bien d'offrir aux familles qui se sentent en difficulté une nouvelle prestation qui les verrait solliciter l'intervention des services sociaux pour leur venir globalement en aide.

On peut en attendre qu'à terme les juges soient conduits, comme la loi le veut, à n'intervenir qu'en cas de conflit entre famille et administration. Ce n'est pas pour nous déplaire dans la mesure où cela est souhaité par la C.I.D.E.. De même on doit approuver que systématiquement les juges des enfants refusent de prolonger leur intervention quand le conflit initial famille-A.S.E. a disparu. Certaines formes de judiciarisation rassurent certes les travailleurs sociaux, mais sont porteuses d'une image afflictive et infamante pour la famille : celle de parents qui ne savent pas élever leurs enfants puisqu'un juge intervient ! Il faut revenir le plus souvent possible à la seule intervention administrative.

¢ Un manque d'information fiable à partager sur la protection de l'enfance

Le rapport Roméo relaie dans ce domaine le constat que l'on peut faire dans ce champ comme dans d'autres domaines de l'enfance : l'absence d'instrument de mesure et d'organisme public qui en serait garant. On travaille empiriquement. Un peu en réaction à la première page de France-Soir même si ces dernières années des efforts ont été déployés; l'ODAS sur l'enfance en danger et d'autres organismes apportent du matériau. Les observatoires locaux sur l'enfance en danger se multiplient. Les statistiques disponibles sont récoltées avec beaucoup de courage notamment par le SESI et exploitées au mieux. Mais le moins que l'on puisse dire est que tout cela est lacunaire, superficiel, sans rigueur dans le temps.

Il ne s'agit nullement de priver les départements des observatoires qui leur sont nécessaires, mais d'apporter une valeur ajoutée au plan national.

D.E.I.-France y appelle depuis deux ans. En vain jusqu'ici.

Avec prudence le rapport Roméo demande que l'on ouvre enfin le chantier.

Nous approuverons bien évidemment.
.

112 Une judiciarisation par défaut des cas sociaux : une A.S.E. à relégitimer, une justice cantonnée à l'essentiel

Avec l'O.D.A.S, on s'interroge sur l'augmentation de la proportion des situations d'enfants dits à risque signalés à la Justice : 34 % en 1994, 40 % en 1996, 47 % en 1997, 60 % en 1998, 57% en 2000 .

" En tout état de cause, écrivions nous en 2000, la judiciarisation interroge sur la faillite ou du moins les limites de la prévention administrative. Les dernières tendances permettent d'observer une remobilisation de la prévention administrative qui reste à vérifier. "

La Défenseure des Enfants ne dit rien d 'autre dans son rapport 2001 (page 117) :

" La prévention administrative serait-elle en crise ? Une réponse globale apparaît difficile tant les situations varient d'un département à l'autre. (…) la question des moyens (tant en matière financière que de personnel) n'est pas étrangère à la diversité des pratiques des départements. Ainsi, la capacité de réponse des services de l'aide sociale à l'enfance en matière de mesures administratives d'assistance éducative en milieu ouvert (AEMO) varie considérablement d'un département à l'autre. Alors que, dans certains départements une demande d'AEMO administrative est presque immédiatement satisfaite, dans d'autres, les services de l'aide sociale à l'enfance seront donc incapables d'y répondre dans un délai inférieur à 18 mois. Il n'est pas surprenant dans ces conditions que des signalements portant sur des situations familiales dégradées, et dont les premiers signes étaient pourtant perceptibles depuis longtemps, soient alors adressés à l'autorité judiciaire et conduisent, parfois, à des placements en urgence ".


Les enfants pris en charge par l'A.S.E. en 2000

Documents D.E.I.-Fance - Source DRESS juin 2001


Enfants confiés directement à l'ASE (1)
Enfants suivis par l'ASE, mais confiés directement par le juge à une institution ou une famille d'accueil (2)
Enfants vivant chez eux mais suivis dans le cadre d'une mesure éducative dite en milieu ouvert (3)
TOTAL
(1+2+3) : On ne dispose plus du nombre d'enfants aidés financièrement et au travers des travailleuses familiales


111 017

pour 106 359
en 1992

25 520

pour 28 745
en 1992


127 055

pour 112 777
en 1992


263 592

pour 247 871
en 1992

Dont par leurs parents (accueil administratif)

Dont par un juge (décision judiciaire)

82 324
pour 69 635
en 92

28 693
pour 37 724
en 92

Total des enfants accueillis et pris en charge financièrement par l'ASE (1 + 2) :
136 537
pour 135 104 en 92

Pour autant le budget de l'A.S.E. est toujours plus important

Les dépenses d'Aide Sociale à l'Enfance ont encore augmenté : 4, 57 milliards d'euros (30 milliards de frs contre 25,6 en 1997).

Elles représentent désormais 40 % des 12,35 milliards d'euros (81 milliards de fr.) engagés par les départements (pour 45,3 en 1989), soit + 3 % d'une année à l'autre.

Outre l'augmentation globale, le recours aux accueils physiques croît aussi - 4% sur la décennie - on explique cette augmentation par " la nécessité de prises en charge adaptées, atypiques et de plus en plus coûteuses " du fait de situations de plus en plus difficiles (O.D.A.S.).

Autre voyant lumineux qui interroge fondamentalement D.E.I.-France : une enquête I.N.S.E.E. publiée au cours de l'été 1999 montre que persiste l'inégalité liée à l'origine sociale des personnes accueillies dans les établissements pour enfants ou adultes en difficulté. 59 % des 46 000 enfants accueillis sont issus du monde ouvrier, 4% seulement d'un milieu de cadres ou de professions libérales :

L'A.S.E. sans pilotage ?

Préoccupant, l'A.S.E. fait l'objet d'une attaque frontale sur ses compétences. Au point de friser l'injustice ! Preuve que rien n'est aujourd'hui acquis et que toute institution doit en permanence travailler sa communication sachant qu'on ne vendra jamais bien une mauvaise savonnette !

Là encore la lecture du rapport 2001 du Défenseur des Enfants (page 118) est éclairante quand sont mises en exergue les difficultés de fonctionnement de l'A.S.E.. Ce point de vue sévère ne manquera pas de choquer les professionnels.

" La complexité de l'organisation du système départemental de protection de l'enfance fait également problème. La double hiérarchie (coexistence d'un inspecteur de l'enfance et d'un responsable de circonscription sanitaire et sociale) dans de nombreux départements, le cloisonnement des services, les difficultés d'évaluation des actions menées, la faiblesse du contrôle des acteurs de terrain donnent parfois le sentiment d'être en présence d'une machine sans pilote. L'intensité des conflits, dans de nombreux départements , entre les inspecteurs de l'enfance et les travailleurs sociaux regroupés dans les circonscriptions d'action sociale et sanitaire, placée sous la responsabilité d'un conseiller socio-éducatif, en est une des illustrations. Les audits effectués dans le cadre des schémas départementaux de protection de l'enfance (bon nombre de ces schémas ne sont toujours pas constitués malgré les exigences de la loi) ont souvent confirmé cette impression. "

La Défenseure ajoute alors que " la question du lieu et des moyens de l'élaboration d'une politique concertée entre les institutions de l'Etat, celles qui relèvent de ces collectivités locales et le secteur associatif n'a toujours pas trouvé de réponse ".

On sera moins sévère en rappelant que justement la circulaire interministérielle du 10 janvier 2001 institue à l'échelle départementale un lieu qui pourrait remplir ces missions.

En vérité, il faut ici se méfier des jugements à l'emporte-pièce : la judiciarisation n'est pas un mal en soi, elle peut même contribuer à défendre certaines libertés fondamentales. Observons ce qui se passe dans des pays qui ne connaissent qu'une approche administrative ou médicale !

D'autre part, la décentralisation appelle à des politiques différentes d'un lieu à l'autre (en revanche les droits fondamentaux, droits de base et droits procéduraux doivent être les mêmes sur tout le territoire) ; parler d'harmonisation ne signifie pas que l'Etat doit porter atteinte à la liberté d'action donnée aux départements en 1984, les élus ne sont pas systématiquement incompétents en matière de protection de l'enfance, etc.

L'enjeu moderne est bien de veiller à mettre en place des dispositifs performants d'évaluation des besoins, des instruments d'évaluation des politiques suivies, des mécanismes permettant l'articulation des intervenants entre eux. Et bien évidement qui offrent aux usagers que sont les parents et les enfants 1° un moyen de mobiliser la réponse adaptée - qui d'ailleurs n'est pas toujours celle qu'ils demandent 2° une possibilité de se faire entendre et de contester éventuellement cette réponse - dans sons principe ou dans sa forme.

Dans cet esprit nous proposions dans le cadre du travail animé par C. Roméo d'aller vers " un guichet social unique ". Cette proposition 'a pas été retenue. Bien évidemment on le regrettera.

113 Le rapport Roméo trace de nombreuses pistes à suivre

¢ Des observatoires, des recherches,des analyses

Une chose apparaît criante aux yeux de tous les observateurs : dans nombre de cas, on remonte trop vite à la Justice qui intervient avec les moyens qui sont les siens et qui, on n'en sera pas surpris, sont coercitifs ou au moins vécus comme tels. Et encore la procédure de l'assistance éducative que l'on critique par ailleurs est l'une des plus " soft " qui soit. Au point où on lui reproche de ne pas être suffisamment formelle.

Reste en vérité à trouver le bon équilibre. Des cas ne devraient pas être ou rester judiciarisés alors que le danger n'existe plus et que le plus souvent l'opposition parentale aux mesures préconisées a disparu.

Dans certains cas on n'a pas eu le temps de réfléchir à ces alternatives. A l'inverse il est des cas dans lesquels il ne faut pas tergiverser non seulement pour permettre la mise en oeuvre de mesures de protection, mais aussi le développement des enquêtes qui permettront à terme de rendre justice aux enfants maltraités. C'est ici que l'encadrement social doit jouer son rôle et on sait la difficulté qu'ont aujourd'hui l'ASE à trouver des inspecteurs de l'enfance - équivalents sociaux des juge des enfants - formés et expérimentés eu égard aux responsabilités importante qui leur sont imparties.

Très concrètement il serait également intéressant de disposer d'études fiables permettant d'évaluer l'impact humain et financier de actions de prévention et de soutien aux familles développées comme alternatives à la judiciarisation. Le travail de l'O.D.A.S. est remarquable, mais il souffre d'un handicap majeur : il n'est alimenté que par les données fournies par les départements, quand ils les fournissent.

¢ Des protocoles de signalement où chacun sait ce que fait l'autre et ce qu'il doit faire personnellement

On mesure donc l'enjeu rappelé par le rapport Roméo des dispositifs de signalement clairs et appropriés par les professionnels. Ils doivent reposer sur des cas pratiques et être régulièrement vérifiés a posteriori pour comprendre les dysfonctionnements et en tirer les leçons. De nombreux départements ont mis ou mettent au point ces circuits de signalement ; moins disposent d'instance de concertation et de suivi associant les différents intervenants.

¢ Des schémas départementaux reposant sur des études sérieuses et organisant les réponses possibles

Les schémas départementaux dont désormais quasiment tous les départements se sont dotés, parfois conjointement avec la PJJ constituent autant d'occasion de vérifier la nature et la qualité des réponses apportées aux familles en difficulté. Ils doivent permettre d'élaborer des stratégies sur le moyen terme qui dépassent les problèmes de personnes quitte à conserver une souplesse de réaction.

Avec Claude Roméo on observera que nombre de réponses ne passent pas par la loi ou les instructions, mais par la formation et la reconnaissance des professionnels.

On ajoutera que chacun gagnera à ce que régulièrement les collectivités locales soient en mesure d'avoir des débats politiques sur les réponses apportées quand trop souvent leur approche est très institutionnelle.

En d'autres termes, l'action sociale spécialisée - a fortiori l'intervention judiciaire - ne doit certainement pas être en première ligne de l'aide aux familles. Cela peut paraître aller de soi, mais il doit aujourd'hui être rappelé que certains pans du dispositif de protection sociale ou de la politique familiale ne fonctionnent pas bien notamment du fait du nombre de familles en difficulté. On verra infra que ces institutions - l'A.S.E., le secteur médico-social, la justice spécialement - doivent améliorer leur fonctionnement. Il faut déjà veiller à les mobiliser moins souvent et pour cela faire fonctionner les dispositifs de droit commun (les prestations familiales, la médecine, et bien sûr la famille, etc.).


12. Le droit pour le petit enfant d'être accueilli

La mesure-phare prise en 2001 et entrée en application en janvier 2002 est bien évidemment l'allongement substantiel du congé de paternité. Quel meilleur accueil pour un enfant que sa mère et son père au-dessus de son berceau ? Mesure théorique aujourd'hui : on attend quelle monte en puissance petit à petit tellement elle doit se heurter à des obstacles culturels et tellement il est nécessaire de ménager le ministère des finances !

121 Un retard dans la capacité des modes d'accueil qui n'en termine pas de se rattraper

La France vieillit certes - la mortalité baisse -, mais elle fait de plus en plus d'enfants. En 2000 - les chiffres 2001 ne sont pas encore connus - l'augmentation des naissances s'est poursuivie : 778 900 naissance soit par rapport à 760 000 environ en 1999.

Dans le même temps, plus que jamais les femmes aspirent à concilier une vie sociale (dont une vie professionnelle) et une vie familiale. Comment ne pas se réjouir de ce que les pouvoirs publics à travers S. Royal relayant la Délégation Interministérielle à la Famille aient affirmé très nettement leur souci de réduire le déficit chronique des modes d'accueil de la petite enfance. Nous y appelions comme bien d'autres.

Mais le manque est tel qu'il y a une marge entre l'affirmation de l'objectif et les moyens que l'on peut mobiliser.

Au 1er janvier 1999, on dénombrait (source DRESS) :

¢ 138 400 places en crèches collectives
¢ 10 400 places en jardins d'enfants
¢ 68 000 places en haltes-garderies
¢ 60 900 places en crèches familiales
soit environ 300 000 places,

sachant que 255 000 enfants de 2 ans sont scolarisés en école maternelle et que les enfants âgés de moins de 3 ans sont environ 2,1 millions

Quelques chiffres témoignent de l'insuffisance des réponses :

- sur environ 1 million d'enfants de moins de 3 ans dont les deux parents (ou le parent unique) travaillent, moins de 20% peuvent accéder à une place d'accueil
- - sur les 2.2 millions d'enfants de moins de 30 seuls 9% sont accueillis en crèches subventionnées par les CAF et 16 % au domicile d'assistantes maternelles agrées

¢ Un effort indéniable, mais toujours insuffisant

Le 30 août 2000, la ministre de la famille et de l'enfance avait annoncé la création d'un fonds d'investissement de 229 000 millions d'euros (1, 5 milliards de francs) géré par la CNAF à compter du 1er janvier 2001. Compte tenu du coût d'investissement, ce plan permet de créer 40 000 " places " nouvelles. L'effort est évidemment conséquent et exceptionnel, mais somme toute insuffisant.

Ce fonds sera prolongé sur 2002 et 2003. Un crédit supplémentaire de 1 milliard de francs a été débloqué après la conférence annuelle de la famille 2001. Il permettra de créer de 20 à 25 000 places supplémentaires. Même remarque que supra : " bien, mais peut - devait, et doit - mieux faire !"

Par ailleurs, l'accroissement des subventions aux structures d'accueil des enfants de moins de 3 ans dans le cadre de la convention CNAF-Etat sur 2001-2004 verra un crédit supplémentaire de 30, 49 millions d'euros (200 millions de frs).

Et de fait malgré tout cela on est est loin du compte. A hauteur d'environ 300 000 places d'accueil notre dispositif n'est pas en phase avec les besoins et donc ne répond toujours pas aux termes de la C.I.D.E.

¢ Pour une politique plus volontariste

Par ailleurs on observera que les créations nouvelles bénéficient généralement aux communes déjà dotées ou ayant le souci d'une politique d'accueil de la petite enfance dans la mesure où les crédits affectés par les C.A.F. viennent en complément de l'effort local. Se pose donc la question des initiatives des C.A.F. dans les communes plus réticentes, hostiles ou tout simplement n'ayant pas les moyens financiers nécessaires. Le préfet aurait alors à s'interroger sur une inscription au budget municipal proportionné aux ressources. Il est évident que cette stratégie se heurterait aux lois actuelles de décentralisation. On rejoint ici la question centrale des rapports Etat-Local pour réponde aux besoins de base de la population.

Il serait intéressant de disposer du bilan du programme annoncé en 2000 visant à s'appuyer sur la société civile pour valoriser les initiatives parentales. Un " appel à projets innovants " a été lancé visant les crèches collectives, les haltes garderies, les classes passerelles vers la maternelle pour les 2-3 ans, les bus itinérants à la campagne … L'innovation devait consister à faciliter " la garde " d'urgence au domicile de l'enfant.

D.E.I.-France interroge : quelles souplesses les pouvoirs publics et la C.N.A.F. peuvent-ils introduire pour faciliter aux familles l'accès aux modes d'accueil, en prenant en compte leurs rythme de vie et leurs contraintes professionnelles ?
D.E.I.-France attend des pouvoirs publics qu'ils permettent aux CAF d'avoir une politique d'équipement plus offensive au regard de la carte réelle des besoins des familles. Cette question des modes d'accueil de la petite enfance est essentielle pour régler positivement nombre de problèmes qui intéressent nos contemporains au quotidien : décider de créer une famille, vivre une vie de famille et une vie sociale équilibrée, éveiller tous les enfants sur un univers extérieur à la famille, etc.


122 Sanctionner les parents dits "défaillants" à travers les allocations familiales ?

35 000 familles voient leurs allocations familiales et prestations sociales ouvertes du chef des enfants être mises sous tutelle sur décisions de justice. Cette mesure originellement répressive est censée sanctionner les parents qui gèrent mal leur budget ou dilapident l'argent social. Elle est aujourd'hui majoritairement demandée par des familles qui la vivent comme une aide éducative - elle est souvent la première ligne de protection judiciaire des enfants en danger -, mais surtout comme une garantie anti-expulsion ou anti-saisie.

Paradoxalement, on voit des services sociaux être aujourd'hui réservés à l'égard de cette mesure vécue comme une forme moderne du contrôle social des familles financièrement déstabilisées par des accidents de la vie.

On aurait pu penser que, la crise économique aidant, cette mesure prendrait un développement démesuré. Il n'en est rien. Bien au contraire. D'autres mécanismes ont été mis en place tel que le dispositif sur le surendettement pour rééquilibrer les budgets des familles les plus fragiles.

¢ Les enfants accueillis par des tiers et les prestations sociales

Observant que se multiplient les cas d'enfants accueillis par des adultes qui ne sont pas leurs parents voire tout simplement qui n'ont pas de titre juridique formel, on se réjouira de la circulaire du 5 février 1999 de la C.N.A.F. prolongeant la circulaire ministérielle du 5 janvier 1999 qui, à la suite d'une jurisprudence de la Cour de Cassation, a le souci de permettre à ces tiers de percevoir les allocations familiales et autres prestations ouvertes du chef des enfants qu'ils accueillent.

En s'attachant à la charge effective et permanente de l'enfant ces instructions sont de nature à dénouer nombre de difficultés rencontrées jusqu'ici par ces personnes accueillantes au grand cœur, mais aux ressources limitées.

123 Les allocations familiales sous tutelle ?

La tutelle aux prestations sociales a été mise sur les feux de l'actualité au début de l'année 1999 dans le débat sur la délinquance juvénile. Rendant responsables les parents de la délinquance de leurs enfants, nombre d'élus proposaient de sanctionner les familles en les frappant au portefeuille et pourquoi pas au niveau des prestations sociales ressource essentielle de familles les plus défavorisées. La mesure se voulait également à haute portée symbolique : ces parents seraient punis par là où ils avaient pêché !

Les pouvoirs publics ont su résister à cette pression simpliste et dangereuse.

Les arguments ne manquaient pas. Sans négliger l'importance de la sanction au portefeuille pour faire bouger les gens, une contribution financière peut légalement être fixée à la famille s'il faut prendre à charge les enfants, les allocations familiales peuvent être affectées par le magistrat à l'organisme qui accueille l'enfant, des dommages et intérêts peuvent être ordonnés au bénéfice de la victime, une amende pénale peut être prononcée par le tribunal correctionnel saisi pour non exercice de l'autorité parentale (30 500 euros - 200 000 frs - art. 227-17 du C.P.).

Par ailleurs, si l'argent des prestations sociales n'est pas utilisé dans l'intérêt des enfants la mise sous tutelle des prestations sociales permet de veiller à l'affectation de cet argent par le tuteur mandaté par le juge des enfants; mieux on vise aujourd'hui à apprendre aux parents à gérer leur budget sinon à élever leurs enfants.

En d'autres termes nous disposons d'un arsenal juridique suffisant.

La mesure proposée ne pouvait contribuer qu'à sanctionner encore plus la famille en difficulté qu'elle ne l'est et notamment nuire aux autres enfants.

Il y avait même danger à étendre la mise sous tutelle aux cas d'enfants dits délinquants quand jusqu'ici cette institution est mise en oeuvre pour des familles en difficulté certes, mais qui généralement vivent dignement ; le poids de la tutelle est déjà difficile à supporter pour elles ; il le serait, encore plus si elles étaient assimilées à des familles délinquantes.

¢ Par-delà ces nouvelles perspectives, la tutelle aux prestations sociales en question

Reste que l'institution " tutelle aux prestations sociales " doit être revisitée. Le chantier est ouvert au ministère des affaires sociales depuis des années, mais il tarde toujours à se concrétiser.

La mise sous tutelle des allocations familiales et plus généralement des prestations sociales ouvertes du chef de l'enfant était initialement une mesure destinée à sanctionner les parents et à garantir que l'argent serait bien utilisé pour les enfants.

Dans les années 70, pour conserver leur logement aux familles à faible revenu, mais ayant la chance d'avoir au moins deux enfants, les juges des enfants ont été amenés à contrebattre l'ordonnance d'expulsion en " saisissant " l'insaisissable : les allocations familiales à travers la mise sous tutelle. Les créanciers - notamment les Offices d'H.L.M. - étaient alors garantis d'être remboursés de l'essentiel à condition d'être patients. Souvent le tuteur parvenait tout simplement à rétablir le paiement de l'allocation-logement ou des prestations suspendues depuis longtemps ; le rappel pouvant apurer à lui-seul la dette. En pratique souvent les familles sous tutelle ne sont pas expulsées même s'il n'y a pas de systématisme. Au point où fréquemment les familles demandent elles-mêmes la mise sous tutelle de leurs allocations, soit pour conserver leur logement, soit pour en obtenir un nouveau, les O.P.H.L.M. exigeant - en toutes illégalité !- un jugement de mise sous tutelle pour donner les clés de l'appartement vacant ! De fait il est essentiel de faire échapper de jeunes enfants à l'expulsion ou de leur offrir un toit. La fin a pu parfois justifier cette évolution. D'où certaines dérives.

Depuis, des mécanismes de solvabilisation des familles en situation précaire facilitent encore cette remise à niveau. Petit à petit une culture d'action sociale a pénétré : les tuteurs sont de vrais travailleurs sociaux qui entrent dans la situation familiale à travers les questions financières avec le souci de permettre aux parents de faire face seuls à leur situation. On aurait pu penser que la crise économique entraînerait une augmentation sensible des signalements pour mise sous tutelle des prestations. Il n'en est rien, voire dans certains départements comme la Seine Saint-Denis où vivent en masse des familles en situation particulièrement précaire ou pauvres, on relève une baisse des demandes ; on doit même réduire les postes de tuteurs au sein des équipes spécialisées.

La tutelle conserve l'image que lui avait donné un discours critique des années 80 quand on mettait en évidence sa dérive sous la pression des créanciers de loyers ou d'achats à crédit. Elle est devenue aujourd'hui une institution méconnue d'aide aux familles quand au départ elle était destinée à les contrôler. Nombre de travailleurs sociaux sont aujourd'hui hostiles à la mise sous tutelle. On en a oublié de voir que la tutelle constitue souvent la première ligne de la protection judiciaire pour les enfants des familles fragiles.

D.E.I.-France souhaite que le ministère des affaires sociales ouvre totalement le dossier et, en s'associant avec les professionnels, re-profile cette mesure de mise sous tutelle des prestations sociales

13. Le droit au logement (art. 27 de la C.I.D.E.)

131 Rappel : Le droit au logement vu par le droit européen

Deux articles de la Charte sociale européenne révisée du 3 mai 1996 reconnaissent expressément le droit au logement en tant que droit fondamental :

Article 30.-.Droit à la protection contre la pauvreté et l'exclusion sociale
En vue d'assurer l'exercice effectif du droit à la protection contre la pauvreté et l'exclusion sociale, les parties s'engagent :
a. à prendre des mesures dans le cadre d'une approche globale et coordonnée pour promouvoir l'accès effectif notamment à l'emploi, au logement, à la formation, à l'enseignement, à la culture, à l'assistance sociale et médicale des personnes se trouvant ou risquant de se trouver en situation d'exclusion sociale ou de pauvreté, et de leur famille;
b. à réexaminer ces mesures en vue de leur adaptation si nécessaire.

Article 31.-. Droit au logement
En vue d'assurer l'exercice effectif du droit au logement, les Parties s'engagent à prendre des mesures destinées :
1. à favoriser l'accès au logement d'un niveau suffisant;
2. à prévenir et à réduire l'état de sans-abri en vue de son élimination progressive;
3. à rendre le coût du logement accessible aux personnes qui ne disposent pas de ressources suffisantes.

Cette Charte sociale révisée est entrée en vigueur le 1er juillet 1999. La France l'a ratifiée avec le Protocole additionnel instituant le système de réclamation collective par deux lois du 10 mars 1999 . La Charte sociale européenne révisée a été publiée par un décret n°2000-110 du 4 février 2000 . Le Protocole additionnel à la Charte sociale européenne prévoyant un système de réclamation collective a été publié par un décret n°2000-111 du 4 février 2000 .

Comme la C.I.D.E., la Charte sociale n'est pas dotée de l'effet direct. Mais cela n'empêche pas la France d'engager sa responsabilité si elle ne la respecte pas. Le système de réclamation collective permet en effet à des O.N.G., associations, syndicats de saisir le Comité européen des droits sociaux, non seulement si la législation française ne contient pas de texte assurant l'application des droits énoncés par la Charte, mais encore si la France n'est pas en mesure d'en assurer un exercice effectif. La loi seule ne suffit pas aux yeux du Comité européen des droits sociaux, elle doit être appliquée concrètement .

Un petit "hic" tout de même : la Charte ne s'applique aux étrangers que "dans la mesure où ils sont ressortissants des autres parties contractantes résidant légalement ou travaillant régulièrement sur le territoire de la partie contractante intéressée".

Cela dit, les étrangers qu'ils soient ou non en situation régulière sont titulaires des droits énoncés par la Convention européenne des droits de l'homme de 1950. Bien que cette dernière ne contienne aucune disposition sur un droit au logement proprement dit, sa lecture audacieuse par la Cour européenne des droits de l'homme (C.E.D.H.) en assure une certaine reconnaissance. Ainsi dans sa décision Airey du 9 octobre 1979, la C.E.D.H. affirme que si la Convention européenne des droits de l'homme "énonce pour l'essentiel des droits civils et politiques, nombre d'entre eux ont des prolongements d'ordre économique et social", car "nulle cloison étanche" ne sépare la sphère des droits économiques et sociaux du domaine de la convention : il s'agit "de protéger des droits concrets et effectifs".

Dès lors une jurisprudence protectrice du droit au logement s'est développée (et va encore évoluer dans les années à venir dans le sens d'un accroissement de la protection), sur le fondement de l'article 1er du protocole n°1, de l'article 8 de la CEDH, ou de l'article 3 de la CEDH.

Article 1er du Protocole n° 1 - Protection de la propriété
Toute personne physique ou morale a droit au respect de ses biens. Nul ne peut être privé de sa propriété que pour cause d'utilité publique et dans les conditions prévues par la loi et les principes généraux du droit international.
Les dispositions précédentes ne portent pas atteinte au droit que possèdent les États de mettre en vigueur les lois qu'ils jugent nécessaires pour réglementer l'usage des biens conformément à l'intérêt général ou pour assurer le paiement des impôts ou d'autres contributions ou des amendes.

Application de cet article, le 19 décembre 1989 dans une affaire Mellacher et autres contre Autriche la Cour estime que "les sociétés modernes considèrent le logement comme un besoin primordial dont on ne saurait entièrement abandonner la satisfaction aux forces du marché". Dès lors une loi plafonnant des loyers ne constitue pas une atteinte au droit au respect des biens.

Article 8 de la Convention EDH
1. Toute personne a droit au respect de sa vie privée et familiale, de son domicile et de sa correspondance.
2. Il ne peut y avoir ingérence d'une autorité publique dans l'exercice de ce droit que pour autant que cette ingérence est prévue par la loi et qu'elle constitue une mesure qui, dans une société démocratique, est nécessaire à la sécurité nationale, à la sûreté publique, au bien-être économique du pays, à la défense de l'ordre et à la prévention des infractions pénales, à la protection de la santé ou de la morale, ou à la protection des droits et libertés d'autrui.

Application de cet article le 18 février 1999 dans une affaire Larkos c/ Chypre (Semaine juridique 2000-I-203, n°20 obs. Sudre) la Cour estime que la décision judiciaire d'expulsion d'un locataire de son logement est une ingérence dans le droit au respect de son domicile.

Article 3 de la Convention EDH
Nul ne peut être soumis à la torture ni à des peines ou traitements inhumains ou dégradants.

Jusqu'à présent seule la Commission a eu l'occasion de se prononcer sur l'application de ce texte à l'encontre de personnes placées dans une situation d'extrême pauvreté. Elle a cependant estimé que la situation qui lui était soumise n'atteignait pas le seuil de gravité nécessaire pour l'application de l'article 3 (Com. 10 octobre 1994, FN c/ France, req. N°18725/91).

Avec l'entrée en vigueur du protocole n°11 transformant la CEDH en juridiction permanente, on peut donc parfaitement envisager l'éventualité d'un recours pour traitement dégradant dans l'hypothèse d'une non-intervention de l'Etat pour mettre fin à la situation d'enfants sans domicile fixe.

132 L'absence de logement

Le D.A.L. (Droit au logement), par ses actions très engagées a contribué depuis dix ans à réveiller une France endormie et auto satisfaite. Pourtant il est vrai que sur le territoire de la quatrième puissance mondiale beaucoup n'ont pas de quoi se loger dignement.

Le triangle des Bermudes du logement social - la pauvreté, l'émigration et la décentralisation - frappe toujours. Ce que nous écrivons l'an dernier reste d'autant plus valable que les pouvoirs publics eux-mêmes reconnaissent le semi-échec de leur stratégie de réquisitions d'appartements vacants. On peut évaluer à plus d'un million le nombre d'enfants vivant en France dans des conditions de logement anormales voire dégradantes; dans tous les cas ces conditions ne sont pas conformes à la Convention sur les droits de l'enfant.

Ces chiffres sont imprécis car si l'on est en mesure de donner mensuellement des variations du chômage et de nombreux indicateurs statistiques et économiques précis, la France ne s'est pas encore donnée les moyens de connaître quantitativement et qualitativement la situation du mal-logement ou de la précarité du logement ou de son insalubrité, sans parler des sans-abris.

Le droit au logement est l'un des droits fondamentaux garantis par le Préambule de la Constitution de 1946 qui a valeur constitutionnelle.

On sait l'importance d'un toit pour une famille, d'un logement stable, d'un logement décent, d'un logement sans danger, d'un logement inscrit dans un environnement sécurisé.

On pourrait ici s'attacher à de nombreux aspects inquiétants pour trop d'enfants de ce pays comme :

- les difficultés pour les familles de trouver les appartements répondant à leur attente. Nombre de familles très nombreuses ne disposent que de quelques mètres carrés pour vivre, les enfants, spécialement les adolescents n'ont guère de place pour se mouvoir ou voir respecté leur intimité. Il ne faut donc pas s'étonner de ce qu'ils soient plus souvent dehors que dedans, qu'ils rentrent tard le soir pour préférer tenir les murs ou préfèrent la vie des caves à l'appartement familial,
- les conditions de vie dégradées dans nombre de tours qui amènent des familles - notamment les enfants - à vivre recluses de peur des agressions de leur environnement,
- l'accès au logement social n'est pas garanti à nombre de familles qui en réunissent pourtant les conditions. Les sociétés HLM et les collectivités locales ont leurs stratégies. On voit fréquemment (conf. Supra) les bailleurs demander des garanties comme les mesures de tutelles aux prestations sociales qui n'ont pas lieu d'être,
- le fait que chaque année plusieurs dizaines de milliers d'enfants sont chassés de leur logement ou sont contraints de le quitter du fait d'un jugement d'expulsion
- le déconventionnement des loyers par les sociétés H.L.M. qui va accroître le risque de discrimination.

¢ Un des gros points noirs

Le premier résultat du recensement de mars 1999 montre que le nombre de logements vacants est en hausse spectaculaire depuis 1990.

Or, il ne fait aucun doute que l'expulsion par la force d'un logement dans lequel un enfant a grandi est profondément traumatisante.

La séparation des parents et des enfants lorsque la famille est privée de toit constitue l'une des pires cruautés sociales. Et une absurdité financière car il revient déjà pour chaque enfant à 2750 à 3660 euros (18 - 24 000 fr. par mois) - de 91.47 à 122 euros (600 à 800 fr.) par jour en moyenne - ce qui est largement suffisant pour loger une famille nombreuse démunie. Que dire s'il y a trois ou quatre enfants ? Sinon que l'on confine à l'absurdité pour les finances publiques locales; sans parler du coût social !

Que dire de plus ? Sinon que le droit au logement doit devenir l'objet d'une campagne nationale mobilisant tous les moyens - pas seulement juridiques - nécessaires, impliquant tous les ministres et pas un seul fut-ce l'une des plus volontaires et de plus sensibles. Les préfets doivent ici sentir que le gouvernement en fait un enjeu prioritaire.

Avec certains observateurs on peut penser que la prudence des mesures prises par les pouvoirs publics tiennent à l'impossibilité pour l'Etat d'avoir prise aujourd'hui sur le parc social à la hauteur des besoins. N'est-il pas temps de s'en donner les moyens ? On voit bien qu'à travers le saturnisme est posée la question de l'accès à ce logement social pour les familles les plus pauvres et spécialement pour celles d'origine étrangère.

C'est en logeant convenablement les plus démunis et en dégageant les moyens budgétaires et administratifs adéquats que l'article 27 de la Convention sera respecté alors que nous assistons à l'heure actuelle à une démission des pouvoirs publics. La procédure de réquisition prévue depuis la loi du 13 avril 1946 et renforcée par la loi du 29 juillet 1998 de lutte contre les exclusions doit être systématiquement exercée pour mettre fin à l'exclusion du logement.


133 Un logement décent et non dangereux

¢ La lutte contre le saturnisme et le logement des plus pauvres

Point positif : la prise de conscience du danger que représente certains appartements pour les enfants du fait du saturnisme ou intoxication au plomb liée aux peintures intérieures des appartements est aujourd'hui acquise. Dès 1990 un département comme la Seine Saint-Denis relayé par les cris d'alerte jetés par Médecins du Monde et le D.A.L, y a contribué, suscitant sourires narquois et autres moqueries.

En France, environ 10 000 enfants de 6 mois à six ans ont une plombémie supérieure ou égale à 250 microgrammes par litre, 28 000 enfants une plombémie supérieure à 150 microgrammes par litre et 85 000 enfants une plombémie supérieure à 100 microgrammes par litre, pour une population totale de 4 millions d'enfants de 6 mois à 6 ans. Le seuil de plombémie de 150 microgrammes par litre n'est généralement franchi, chez les enfants, que dans un contexte d'habitat vétuste et de contamination par des poussières et écailles de peintures contenant du plomb.

On estime à 150 000 le nombre de logements dégradés construits avant 1948, qui abritent des enfants de 6 mois à 6 ans. 50 000 logements seraient concernés pare le saturnisme.

A l'heure actuelle, 50 à 80 000 enfants naissent chaque année dans un habitat vétuste. Parmi les 740 000 femmes enceintes concernées, le repérage au cours de la grossesse de 50 à 80 000 femmes vivant dans un habitat vétuste devrait pouvoir être effectué chaque année.

On a pris la mesure de la gravité et de l'étendue du problème posé. Reste à agir contre.

La loi d'orientation contre les exclusions a introduit dans le Code de la santé publique des mesures d'urgence contre le saturnisme. Les préfets peuvent ordonner " immédiatement " des diagnostics-plomb dans l'appartement concerné et pour l'immeuble. Les habitants sont invités à faire procéder à une " plombémie " sur leurs enfants. Le propriétaire dispose de 10 jours pour faire effectuer les travaux provisoires, " palliatifs " dit la circulaire car " ils n'ont pas pour but de traiter les causes profondes des dégradations " et ils n'ont pas à offrir " a priori de garantie de durabilité ". Il s'agira généralement d'un recouvrement partiel des murs contaminés par un matériau de type PVC, permettant certainement de limiter les dégâts chez les enfants déjà malades ou que de nouveaux enfants ne soient touchés, mais ils ne résolvent rien à terme.

A partir de l'expertise collective de l'INSERM, le dépistage des enfants ayant une plombémie élevée pour le soustraire à la source de contamination (habitat) s'inscrit dans le Plan de Surveillance du Saturnisme Infantile en France, initié en 1992 par la Direction Générale de la Santé. Dans le cadre de cette campagne, 13 500 enfants avaient fait l'objet d'un dépistage ciblé en 1997. Le saturnisme a été inscrit dans la liste des maladies à déclaration obligatoire.

L'éradication du saturnisme infantile est possible, la suppression de l'origine de l'intoxication (les peintures au plomb) suffit à elle seule, le relogement doit être systématique ainsi que la mise hors risques de plomb des logements.

¢ Les choses bougent

Les combats des dernières années n'auront peut être pas été vains. La prise de conscience du problème posé par le saturnisme progresse et des décisions interviennent.

Face à l'ampleur des défis humains et sanitaires à relever un plan de lutte contre l'habitat indigne a été introduit par le gouvernement en 2001 Le repérage des logements à risque et leur réhabilitation peut s'appuyer sur le dépistage des enfants. Une plombémie supérieure à 150 microgrammes par litre conduit à mener une enquête sur l'origine de la contamination. La loi relative à la prévention et à la lutte contre les exclusions de juillet 1998 offre plusieurs pistes de repérage : le signalement auprès du Préfet du risque d'exposition au plomb pour les habitants d'un immeuble, un constat de risque lors d'une procédure de vente ou d'achat d'immeubles datant d'avant 1948, situé dans une zone à risque ou lors des enquêtes d'insalubrité transmises aux services da la commune ou lors de réhabilitation de l'habitat.

On ne peut que se réjouir de voir la nouvelle municipalité de Paris adopter un plan de dépistage du saturnisme chez les enfants. 90 000 euros (600 000 Frs) seront consacrés sur le budget 2002 à cette action qui se développera dans les établissements scolaires de 5 arrondissement parisiens 10, 11°, 18, 19 et 20°).

Il n'y aura pas de dépistage systématique mais deux infirmières seront recrutées pour s'attacher aux enfants vivant ou ayant vécu dans des logements affectés par le plomb sachant que certains établissements scolaires sont eux-mêmes dangereux comme certains cas l'ont démontré. On évalue à 8 630 le nombre d'enfants concernés par ce dépistage, sachant que dans le passé l'expérience a montré que dans un cas sur 2 on trouvait un taux de plombénie supérieure à la norme tolérée. Reste dans l'avenir à étendre cette opération et surtout à s'attaquer à la prévention. C'est des moyens bien supérieurs qui devront être affectés.

On doit donc voir dans cette décision de la Ville de Paris un début de réponse. A saluer comme il se doit.

Reste que les moyens affectés à la lutte contre le saturnisme sont certes croissants, mais loin d'être à la hauteur. Le budget 2 000 prévoyait 11.43 millions d'euros (75 millions de francs) quand l'I.N.S.E.R.M. chiffrait le coût des travaux nécessaires à 381.12 millions d'euros (2,5 milliards de frs) ! Le seul diagnostic du 1,6 million de logements construits avant 1948 en Ile de France devrait coûter environ 4 milliards de frs.

D.E.I-France réitère donc son indignation de ce que la quatrième puissance économique mondiale soit incapable d'apporter une réponse digne de ce nom à ce qui est un vrai problème de santé publique et demande aux pouvoirs publics d'adopter un plan sérieux de relogement pour les familles concernées.

14. Le droit à la santé

Les diverses observations collectées tout au long de l'année ont montré à quel point l'état de santé des enfants (§ 141) et les modalités de leur accès aux différents services de santé (§ 142) relèvent, pour l'essentiel, de déterminants sociaux, économiques, éducatifs et culturels. La mise en place au 1er janvier 2000 et la "montée en charge" en 2001 de la Couverture maladie universelle (C.M.U.), qui a concerné un pourcentage considérable et sans doute inattendu de mineurs (la moitié des bénéficiaires de la C.M.U. a moins de 20 ans, cf. § 1423), devraient peu à peu venir confirmer cette analyse dans les faits.

Aussi l'activation du concept de "droit à la santé" pour ce qui concerne les enfants - et bien souvent, avec eux, leurs parents - repose-t-elle en premier chef sur la mise en pratique d'orientations politiques, juridiques et administratives susceptibles de prendre réellement en considération ces déterminants et d'agir positivement sur eux. C'est pourquoi le présent chapitre s'attache principalement à souligner et analyser, à titre d'exemples, certaines des plus récentes de ces orientations sous l'angle de leur aptitude à effectuer un lien entre la connaissance des principaux facteurs favorables ou défavorables à la santé des enfants et la volonté d'infléchir concrètement ces facteurs.

Les considérations plus techniques, relatives à la qualité des soins (§ 143), ou plus stratégiques et sociétales, relatives aux dynamiques globales de promotion de la santé (§ 144), pour illustratives qu'elles soient d'une véritable sensibilisation de fond des acteurs et des décideurs sanitaires au concept de "droit à la santé", seront ici simplement rappelées. L'évaluation des avancées, des stagnations ou des risques de régressions observées dans ces domaines relève en effet, pour la plupart d'entre elles, d'un temps d'observation plus long que celui d'une année.

Pour D.E.I.-France deux mesures -phares semblent aujourd'hui s'imposer :
1°- assurer de la présence dans tous les établissements scolaires d'une infirmière : c'est une revendication des enfants eux-mêmes (conf. le Parlement des enfants de 1997) ; cette mesure s'impose comme instrument d'une stratégie de prévention
2°- garantir à tous les enfants un repas servi à l'école ; trop d'enfants pour des raisons économiques plus ou moins camouflées ne mangent pas correctement à midi (50% ne mangent pas à la cantine). On voit poindre en France comme aux USA des risques évidents d'obésité. Justice sociale et santé publique imposent que les pouvoirs publics affirment le droit de tout enfant à manger à l'école comme le droit de fréquenter l'école. Il s'agit d'assurer à tous les enfants au moins un repas équilibré par jour … scolaire.

141 Droits de l'enfant et état de santé

D.E.I.-France continue à estimer que les services départementaux de Protection maternelle et infantile et que les services de Promotion de la santé en faveur des élèves de l'Éducation nationale doivent être encouragés à assumer leurs missions de principaux producteurs de données sanitaires généralistes, à la fois globales et territorialisées, et régulièrement réactualisées, portant sur l'état de santé des enfants et des jeunes.

L'analyse plus fine, ou plus ciblée, de ces données et l'appel à la production de données complémentaires doit alors relever tout d'abord de concertations départementales entre les services du Conseil général, de l'Inspection académique et des organismes d'assurance maladie ; d'instances régionales ensuite, telles que les Observatoires régionaux de la santé (ORS), les Agences régionales de l'hospitalisation (ARH) et les Conférences régionales de santé (CRS) ; d'instances nationales enfin, telles que le Haut comité de la santé publique (HCSP) et la Conférence nationale de santé.

¢ Données issues des Programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins

Dans son rapport 2000, D.E.I.-France avait attiré l'attention sur l'élaboration et les contenus de la première génération des Programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins (PRAPS). Institués par la loi d'orientation du 29 juillet 1998 relative à la prévention et à la lutte contre les exclusions et placés sous la responsabilité des Directions régionales et départementales des affaires sanitaires et sociales, ces Programmes tracent un cadre d'analyse et d'action jusqu'en 2003.

Leur préparation et leurs débuts d'application ont bénéficié de façon variable, d'une région et même d'un département à l'autre, de la contribution des grandes villes ou des communautés de communes et des Conseils généraux.

Il apparaissait dès 2000, au plan national, que l'approche suivie et favorisée par ces PRAPS comportait une forte dimension sociale et que, s'appuyant sur les autres dispositions de la loi du 29 juillet 1998 - mise en place, au niveau des hôpitaux, des Permanences d'accès aux soins de santé (PASS), mise en place de Réseaux de soins, programmes liés à la politique de la Ville, CMU - les premiers PRAPS avaient d'emblée mis l'accent sur deux sujets prioritaires : la santé des jeunes et la santé mentale.

D.E.I.-France avait souhaité que soit rendu public un bilan spécifique portant sur les observations effectuées et sur les actions programmées au sujet de la santé, physique et mentale, des enfants et des jeunes à l'occasion de cette première génération de PRAPS, d'une part afin d'en favoriser l'évaluation, et d'autre part pour mieux guider l'élaboration des PRAPS qui suivront.

Au vu des communications publiques disponibles (publications, communiqués ou conférences de presse, site Internet), il ne semble pas que ce souhait ait trouvé en 2001 les voies de sa concrétisation, alors même que les différentes études publiées en 2000 et recensées par D.E.I.-France - auxquelles il faut ajouter 830 000 enfants de moins de 17 ans - vivant dans un ménage de travailleurs pauvres") y incitaient singulièrement.

¢ L'obésité infantile, un problème dont l'installation croissante se confirme

Ainsi que l'observent de façon régulière les services départementaux de Protection maternelle et infantile et les services de Promotion de la santé en faveur des élèves de l'Éducation nationale, la prévalence de l'obésité de l'enfant augmente de façon préoccupante, du fait des modifications des modes de vie. Elle est actuellement de 14% en France (estimée entre 10 et 12% chez l'enfant de 6 à 12 ans). Il existe une prédisposition génétique certaine, mais les facteurs environnementaux ont une influence capitale sur le développement de la masse grasse. Les syndromes d'obésité morbide sont rares et tous associés à d'autres perturbations endocriniennes.
La cause la plus fréquente d'obésité dite commune (monogénique), sans symptôme endocrinien associé, concerne de 1 à 3% des enfants obèses seulement. L'augmentation des activités sédentaires est la principale composante des facteurs environnementaux. Le grignotage d'aliments gras, favorisé par la publicité et par l'absence de petit déjeuner, est enregistré chez 30 à 50% des enfants obèses. L'absence de repas équilibré produit ses effets. Les situations de stress social (quartier défavorisé, négligence parentale, difficultés scolaires) sont très fréquentes.
La prévention est difficile ; elle ne doit pas se réduire aux sujets à risques (parents obèses, milieux défavorisés), mais viser l'ensemble de la population. Un bon moyen est le sport à l'école et en dehors, surtout les activités physiques en extérieur (marcher, être mobile), l'éducation nutritionnelle à l'école et à la maison. Pour l'instant, il y a peu de prise sur les facteurs environnementaux.
Le traitement doit se fixer des objectifs réalistes, en évitant les régimes trop restrictifs et en visant d'abord l'absence de prise de poids, ensuite l'amaigrissement progressif (de 10 à 15%). La stigmatisation a des effets nocifs, y compris sur l'avenir socio-économique de l'enfant.

Les recommandations de l'expertise collective de l'INSERM en 1997 restent d'actualité et peuvent être reprises par D.E.I.-France:
" suivre l'évolution de la courbe de corpulence (indice de masse corporelle - IMC -selon l'âge de l'enfant), un bon outil de dépistage de l'obésité ;
" prévenir le développement d'une obésité chez l'enfant par la lutte contre la sédentarité ;
" contrôle des messages publicitaires sur les produits à forte charge calorique ;
" adapter au mieux la supplémentation des laits " premier âge " en acides gras essentiels afin qu'ils se rapprochent de la composition du lait maternel ;
" développer des recherches sur les facteurs influençant le comportement alimentaire et les facteurs intervenant pendant la période fœtale et la petite enfance (nutrition, mode de vie).

142 Droits de l'enfant et accès aux services de santé

142.1 Services de soins préventif

142.11 Les circulaires du 12 janvier 2001 sur les orientations générales de la politique de santé en faveur des élèves, les missions des médecins et les missions des infirmier(ère)s de l'Éducation nationale sont ici particulièrement importantes prendre en compte

Un bulletin officiel spécial du M.E.N. du 25 janvier 2001 publie trois circulaires du 12 janvier 2001 émanant de la direction des établissements scolaires (DESCO) :

- la première définit les orientations générales pour la politique de santé en faveur des élèves (Livre I, titres I et II du code de l'éducation.

- les deux autres concernent respectivement les médecins et infirmières de l'Education nationale ainsi que l'organisation des partenariats nécessaires à la réalisation de leur mission.

La circulaire générale du 12 janvier 2001 rappelle les objectifs visés :

" porter une attention particulière aux élèves en difficulté
" suivre les élèves des zones rurales et des zones d'éducation prioritaire
" suivre les élèves scolarisés dans les établissements d'enseignement professionnel favoriser l'intégration et la scolarisation des élèves atteints de maladies chroniques
" contribuer en lien avec la direction générale de la santé à une observation et de veille épidémiologique.

Parmi les actions spécifiques énoncées par la circulaire du 12 janvier 2001 :

- le suivi des élèves signalés par les membres de l'équipe éducative, les infirmières, les assistantes sociales, les parents et les élèves eux-mêmes. Il l'oriente éventuellement vers des services spécialisés. Il faut le lien avec la famille. Mieux il doit veiller à ce que le relais soit réellement pris par les organismes extérieurs. En prévision, il lui est demandé de veiller à la constitution d'un réseau local avec les institutions spécialisées, les différentes administrations d'Etat et locales,
- la mise en place de dispositifs adaptés en cas d'événement graves survenant dans la communauté éducative. On parle souvent de cellule de soutien psychologique à la suite d'un suicide, d'une agression, de la découverte de violences sexuelles, etc. Le médecin assure un soutien psychologique et une assistance immédiate aux victimes - enfant ou professeurs - d'événements traumatisants survenus chez un élève ou un groupe d'élèves. Il participe aux cellules d'écoute et de crise installée sous l'autorité du chef d'établissement.
- l'intervention en urgence auprès d'enfants ou d'adolescents en danger, victime de maltraitance ou de violences sexuelles , en articulation avec les psychologues et travailleurs sociaux. Il fait une évaluation de la situation, délivre éventuellement un certificat médical décrivant les lésions organiques ou les troubles psychologiques observés. Il rend compte des troubles constatés aux services départementaux compétents et/ou à l'autorité judiciaire en fonction des protocoles locaux.
- l'intégration scolaire des enfants et des adolescents atteints de handicap. Il contribue au projet individuel d'intégration en lien avec l'ensemble de l'équipe éducative et des partenaires extérieurs. Il participe notamment aux travaux du groupe départemental Handiscol.
- le suivi des élèves des établissements d'enseignement technique et professionnel l'amène à délivrer des certificats d'aptitude. Avec le médecin de prévention, il impulse la prévention des risques professionnels : prévention des accidents du travail, amélioration des conditions de travail et surveillance sanitaire de l'environnement de l'élève.

¢ L'infirmier(ère) responsable départemental(e)

Il (elle) est placé(e) auprès du médecin de santé scolaire pour le seconder dans l'organisation du travail des infirmiers (ières) de secteur et contrôler la formation et le perfectionnement.

La encore une circulaire du 12 janvier 2001 précise ses missions générales et spécifiques qui bien sûr doivent s'articuler avec celles du médecin.

Ces trois textes annulent et abrogent la circulaire du 24 juin 1991 relative aux missions et fonctions du service de promotion de la santé en faveur des élèves, tout en complétant et précisant utilement le champ à la lumière des nouvelles préoccupations de santé publique identifiées ou visibilisées au cours de la dernière décennie (hygiène, sécurité et ergonomie des locaux, maladies transmissibles, difficultés et souffrances psychologiques et psychosociales, enfants en dangers ou maltraités, intégration des enfants vivant avec un handicap ou une maladie longue ou chronique, etc.).

Les missions et le cadre juridique d'exercice des professionnels se voient rattachés de façon beaucoup plus explicite aux dispositions législatives et réglementaires en vigueur en matière de santé publique, de protection de l'enfance et de déontologies propres aux professions de santé. En revanche, même si leurs collaborations "en réseau" avec les partenaires extérieurs de l'institution scolaire est recommandée, "dans une logique de complémentarité et non de concurrence", elle l'est surtout pour favoriser "des échanges d'informations" bien plus que pour participer à l'élaboration, à la mise en œuvre et au suivi de stratégies territoriales de santé publique avec ces partenaires.

De fait, malgré une série de déclarations liminaires intéressantes et encourageantes, les orientations et les missions définies par ces trois circulaires apparaissent en pratique plus orientées vers la promotion de la santé scolaire des élèves que vers la promotion de la santé globale des enfants et des jeunes. Et elles semblent surtout soucieuses, quant on en examine les composantes dans le détail, de contribuer aux missions de l'Éducation nationale qu'aux orientations d'une politique de santé publique, pour autant qu'il en existe en France.

C'est ainsi, par exemple, qu'il est indiqué que "le chef d'établissement, responsable de l'application de la politique de santé dans son établissement ainsi que de sa mise en œuvre, définit les besoins des élèves et de l'équipe éducative en concertation avec l'infirmier(ère) de l'établissement et le médecin de l'Éducation nationale" et qu'il "favorise la prise en compte de la politique de santé déclinée à partir des orientations nationales par l'échelon académique et départemental, en intégrant les besoins spécifiques de l'établissement". Autant dire qu'il n'y a guère de place, dans cette logique descendante et verticale, ni pour une approche territoriale et partenariale ni pour une approche participative de l'analyse des besoins et des attentes des enfants et de leurs parents et de la définition des réponses apportées.

Cette dimension technocratique et autocentrée s'exprime à divers niveaux d'intervention envisagés. C'est ainsi, par exemple, que si les objectifs et les activités classiques de dépistage précoce et/ou régulier se voient confirmés, voire spécifiquement renforcés dans certains contextes ou pour certains enfants, aucune indication forte et précise n'est donnée quant aux méthodes et aux moyens permettant de veiller localement au suivi des avis donnés aux familles à ces occasions, et de le faire en se rapprochant d'elles et avec elles. Autrement dit, alors que chacun sait que ce point déterminant est le talon d'Achille des politiques de dépistage et de prévention sanitaires individuelles menées en milieu scolaire et que des moyens considérables sont consacrés à la réalisation des bilans de santé obligatoires qui y concourent - au point qu'il n'en reste parfois plus de disponibles pour mener et coordonner des actions de prévention collective et d'éducation pour la santé pertinentes (cf. § 1422) - les circulaires restent muettes sur la nécessité de développer des stratégies, notamment partenariales et participatives, pour garantir l'efficacité et permettre l'évaluation de ces politiques.

Ces trois circulaires sont par ailleurs publiées dans un contexte qui connait une certaine stagnation de l'effectif des médecins (1200 titulaires et 700 vacataires, soit un équivalent temps-plein pour 7300 élèves) mais qui bénéficie depuis 1997 d'un incontestable effort pour ce qui concerne celui des infirmier(ère)s (5700 en 2001, contre 4700 en 1997 et 4400 en 1990). C'est sans doute l'une des raisons pour lesquelles les médecins - décrits comme "référents en matière de santé" et dotés d'un "rôle spécifique de conseiller technique en prévention individuelle et collective" - ont exprimé par l'intermédiaire de certains de leurs syndicats leurs craintes que leurs missions particulières en matière de santé soient trop diluées parmi celles des autres personnels de l'Éducation nationale, et que la publication d'une circulaire séparée pour les infirmier(ère)s conduise à un "démantèlement du service de promotion de la santé en faveur des élèves" et à un empêchement de travailler en équipe avec ces infirmier(ère)s.

Ces dernier(ère)s voient de fait leur rôle antérieur dans les domaines de la prévention et du suivi au quotidien élargi à la contraception d'urgence et, surtout, au statut de "référent de santé de proximité" que les jeunes leur reconnaissent déjà effectivement dans les établissements secondaires.

Sous réserve que la coordination et la coopération entre ces deux catégories de professionnels de santé se développent désormais sans ambiguïté ni rivalité néfastes pour les jeunes, et qu'elles restent ouvertes en tant que de besoin à l'indispensable synergie avec les assistantes sociales scolaires, D.E.I.-France se satisfait de la reconnaissance accrue du rôle clé des infirmier(ère)s comme référents de santé de proximité dans les établissements secondaires, et souhaiter qu'une réflexion soit engagée pour en envisager l'extension aux écoles maternelles et primaires (comme cela est le cas dans les 15 villes, dont Paris, qui ont conservé un service de santé scolaire municipal).

D.E.I.-France avait également insisté, dans ses précédents rapports, sur l'importance que soient garanties aux enfants et aux jeunes, en toutes circonstances, des conditions morales et matérielles appropriées à la réalisation d'examens ou de soins médicaux ou paramédicaux et ceci du fait de leur sensibilité particulière à ce qu'il soit tenu compte à ces occasions de leurs besoins de pudeur et de discrétion, notamment en milieu scolaire. Il faut donc saluer le fait que les nouvelles circulaires enjoignent les chefs d'établissement de mettre à la disposition des médecins et des infirmier(ère)s "des locaux de nature à respecter la confidentialité des entretiens et la protection du secret professionnel"; encore faut-il remarquer que cette injonction s'adresse également aux communes, aux départements et aux régions dès la phase de conception architecturale de nouveaux bâtiments scolaires.

Toutes ces dispositions vont dans le bon sens, mais un chiffre continue de parler : à la rentrée 2001-2002 les établissements ne comptaient toujours que 6 000 infirmières scolaires. Elles protestent pour avoir été oubliées par le ministère dans les accords de revalorisation salariale négociés avec les infirmières hospitalières. Les syndicats y voient une raison de la désaffection des infirmières pour ses fonctions. Le ministère reconnaît que nombre de postes sont vacants, mais ne peut pas chiffrer ces vacances. On doit se souvenir que voici trois ans le Parlement des enfants estimait indispensable de doter tous les établissements scolaires d'au moins une infirmière, sous-entendu à plein temps. Ce combat a été relayé par Bernard Birsinger député. Nous l'avons fait notre car il est essentiel pour la santé des enfants certes, pour prévenir la cristallisation de situations difficiles - spécialement pour prévenir l'associalisation, mais tout simplement pour offrir à ces enfants les personnes de dialogue qu'ils recherchent.

¢ Une réforme structurelle s'impose

Pour répondre plus fondamentalement aux insatisfactions relevées aujourd'hui sur ce plan essentiel de la protection de l'enfance certains (Commission Mauroy) prônent le transfert de la médecine scolaire au département afin de constituer un pole médico-social primaire ; d'autre (rapport Roméo) militent pour l'extension de la compétence de la PMI à l'entrée des enfants dans le secondaire. Les professionnels sont divisés sur la solution technique. La proposition Roméo a le mérite de s'appuyer sur un dispositif performant qui pourrait permettre en se mobilisant jusqu'à la fin du primaire, à la santé scolaire de se concentrer avec ses moyens sur les adolescents du secondaire quand aujourd'hui elle ne peut implanter réellement que quelques têtes de pont dans le primaire

D.E.I.-France appelle d'urgence à un débat politique sur le meilleur moyen technique d'assurer un service social et un service médical performant dans le primaire

142.12 Dépistage et rééducation des troubles du langage

Les résultats des premières années du cursus scolaire sont déterminants pour la suite de la scolarité, qui elle même influence le degré d'insertion sociale, le revenu économique par l'accès à l'emploi, la santé et l'espérance de vie. Or l'acquisition du langage est l'un des principaux éléments qui conditionnent l'intégration et la réussite scolaire.

Jusqu'à une époque récente, les troubles du langage oral et écrit (dysphasie et dyslexie) étaient assez globalement ignorés ou déniés, aussi bien par l'école que par la médecine. Un rapport du Haut Comité de la santé publique de 1999 sur ce sujet, puis deux autres rapports remis aux Ministres de l'Education nationale et de la Santé par J.C Ringard et F. Veber aboutissent en 2001 au " Plan d'action pour les enfants atteints d'un trouble spécifique du langage " commun à ces deux ministères.

Ce plan veut associer pour la première fois, une approche médicale et une action pédagogique à l'école. Il se décline en six priorités :

- Améliorer la prévention dès la maternelle. Les nouveaux programmes de l'école primaire doivent, pour tous les enfants, développer l'acquisition de la langue.
- Mieux identifier les enfants. Ces troubles sont repérables dès 3 ans et demi - 4 ans pour le langage oral, et dès 7 ans pour l'écrit.
- Améliorer la prise en charge. Une fois le diagnostic établi par ce réseau de professionnels de toutes disciplines, les enfants seront adressés dans des centres de référence, pour y trouver, selon la gravité des troubles, la solution la mieux adaptée.
- Favoriser l'intégration dans l'école. Pour la majorité des jeunes touchés, la solution choisie est l'intégration dans des classes ordinaires, avec des pédagogies diversifiées. Pour les cas les plus sévères (moins de 1 % des enfants), des classes spécialisées seront créées, dans des établissements ordinaires ou spécialisés.
- Aménager les conditions de passage des examens pour les candidats dyslexiques qui en font la demande.
- Faire reconnaître par la Sécurité Sociale les troubles sévères du langage comme affection de longue durée et organiser leur prise en charge.

142.13 La contraception des mineures

En France, 60% des premiers rapports sexuels des mineures auraient lieu sans contraception.

La loi de décembre 2000 relative à la contraception facilite l'accès des mineures au traitement contraceptif et exonère certains contraceptifs " d'urgence " de l'obligation de prescription médicale, à condition qu'ils ne comportent pas de risque pour la santé. La vente des contraceptifs hormonaux était déjà réservée aux pharmaciens. Le contraceptif " d'urgence " ou "la pilule de lendemain " (NORLEVO, en vente libre en pharmacie), d'une efficacité de 95% s'il est pris dans les 24 h et de 58% entre 48 et 72 heures, peut être prescrit aux mineures désirant garder le secret, sans autorisation parentale. La dispense peut avoir lieu soit en pharmacie, soit en milieu scolaire sous la responsabilité des infirmières scolaires, soit dans les centres de planification et d'éducation familiale.

La vente en pharmacie des dispositifs intra-utérins (DIU) est maintenue. Ils sont rarement prescrits aux jeunes filles. Une grossesse non désirée peut être évitée par le placement d'un DIU dans les premiers 7 jours après un rapport sexuel supposé fécondant.

En France, dans les centres de planification et d'éducation familiale, les jeunes peuvent bénéficier gratuitement de consultations, d'examens de laboratoire, de contraceptifs (préservatifs ou pilules) et de médicaments, sans autorisation des parents.

Le décret établissant la gratuité de la pilule du lendemain, délivrée par les pharmaciens ou les infirmières aux mineures qui en font la demande a été publié au JO du 10 janvier 2002.

Une étape est (heureusement) franchie.


142.2 Les actions d'éducation pour la santé menées en direction des enfants et des jeunes

D.E.I.-France constate avec satisfaction que les analyses et les propositions de ses précédents rapports anticipaient largement le contenu et les conclusions d'une expertise réalisée dans le cadre de l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) et publiée en juin 2001 sous le titre "Éducation pour la santé des jeunes. Démarches et méthodes".

Les huit médecins et chercheurs auteurs de cette étude, relevant que la France consacre environ 1,52 euro (10 fr) par habitant à l'éducation pour la santé contre 1 677 euros (11 000frs) aux soins curatifs, estiment que les euros jeunes sont les premiers à pâtir de cette insuffisance. Ils déplorent que les actions d'éducation pour la santé destinées aux enfants et aux jeunes soient souvent ponctuelles et rarement coordonnées. Par ailleurs, peu ciblées, elles ne tiennent pas toujours compte de l'âge, du sexe, du statut psychologique et social, et s'appuient insuffisamment sur les résultats de la recherche.

Ils préconisent la mise en place d'un programme-cadre national d'éducation pour la santé pour éviter l'éparpillement des actions menées en milieu scolaire et pour assurer la continuité des démarches éducatives tout au long de la scolarité.

S'ils soulignent qu'à l'évidence la participation des parents à ces actions et à ces mesures est capitale, ils insistent aussi sur le fait que "les méthodes doivent être diversifiées et solliciter la participation active et interactive des élèves pour les impliquer dans les apprentissages" des gestes, des attitudes et des comportements favorables à la santé. Ils rappellent enfin l'importance de tester les méthodes et les outils pédagogiques en ces domaines avant de les diffuser, ainsi que de renforcer et d'appuyer les compétences des médecins et des infirmier(ère)s de l'Éducation nationale.

Les circulaires du 12 janvier 2001 sur les orientations générales de la politique de santé en faveur des élèves, les missions des médecins et les missions des infirmier(ère)s de l'Éducation nationale (cf. § 1421) anticipaient une partie de ces recommandations en inscrivant dans le cadre de ces orientations et de ces missions la volonté de "développer une dynamique d'éducation à la santé". Celle-ci "débute dès la maternelle et s'inscrit dans une perspective d'éducation globale et d'apprentissage de la citoyenneté ; elle promeut une vision positive de la santé qui se traduit par une valorisation des capacités des élèves et leur participation active de la vie de l'établissement." Elle précise en outre que "l'éducation à la santé doit être l'affaire de tous au sein de la communauté éducative, en associant les familles et des partenaires extérieurs compétents et dûment agréés" et que "les actions d'éducation à la santé visent à rendre l'élève responsable, autonome et acteur de prévention".

Pour D.E.I.-France il conviendra
- de vérifier, au-delà des déclarations de principe, dans quelle mesure et de quelles façons la participation des parents d'une part et celle - "active et interactive" - des enfants et des jeunes sont effectivement sollicitées depuis la rentrée scolaire de septembre 2001 pour contribuer à "développer une dynamique d'éducation à la santé" dans chaque établissement scolaire ;
- d'évaluer aussi le rôle que prendront désormais, à cet effet, les Comités d'éducation à la santé et à la citoyenneté des travaux desquels les élèves et les parents sont encore trop souvent tenus à l'écart, au delà de la participation formelle qui leur y est concédée, par une série de méthodes dissuasives (horaires, ordres du jour, intimidations, absence de suivi des décisions, etc.) contradictoires avec des objectifs de promotion de la citoyenneté ;
- de s'intéresser enfin aux suites qui seront données à la proposition de l'INSERM de mettre mise en place d'un programme-cadre national d'éducation pour la santé en milieu scolaire.


142.3 Les services de soins curatifs

142.31 La montée en charge de la Couverture maladie universelle (CMU)

L'instauration de la C.M.U. permet à la France de se conformer plus étroitement et plus concrètement à la Convention internationale des droits de l'enfant, t notamment à son article 24 qui, au nom du "droit de l'enfant de jouir du meilleur état de santé possible et de bénéficier de services médicaux et de rééducation", demande aux États parties de "s'efforcer de garantir qu'aucun enfant ne soit privé du droit d'avoir accès à ces services". (…)

La loi de 1999 instaurant la CMU tente de résoudre des difficultés structurelles de l'aide médicale départementale (conflits des financements croisés, retards à l'ouverture des droits, interprétation locales du droit).

La CMU de base se substitue à l'assurance personnelle. Toute personne résidente en France est assurée sociale. À défaut d'être couverte au titre de son activité, elle l'est au titre de la résidence. C'est donc une prestation de sécurité sociale, dont le caractère universel facilite la mise en œuvre (inversion de la charge de la preuve).

La loi a créé un droit à la protection complémentaire en matière de santé, qui se substitue et homogénéise les dispositions de l'aide médicale de 1992. La gestion de ce droit est déléguée par l'État aux caisses d'assurance maladie.

La protection complémentaire en matière de santé est une prestation sociale de l'État, attribuée sous critère de ressources. Elle prend en charge en tiers payant les dépenses opposables, le forfait hospitalier et des dépassements tarifaires de prothèses et appareillages, soumis à un barème et dans certaines limites. Elle est attribuée au foyer pour un an. Les professionnels de santé ont obligation de respecter les tarifs et d'accepter le tiers payant.

La loi a ensuite déterminé deux modalités d'exercice de ce droit :

- en gestion directe par les régimes obligatoires (ils sont remboursés de leurs dépenses) ;
- par souscription d'un contrat normalisé auprès d'organismes complémentaires volontaires.

Une taxe et un dispositif géré par le fonds CMU neutralisent les effets de distorsion et de concurrence entre organismes complémentaires. Les publics visés sont notamment les personnes qui avaient auparavant une couverture complémentaire.

L'aide médicale de l'État, qui prend en charge les dépenses de soins ambulatoires et hospitaliers, dans la limite des tarifs de responsabilité, des personnes étrangères résidentes qui ne remplissent pas les conditions de régularité ou de durée de séjour leur permettant d'être assurées sociales.

Quelques données chiffrées pour mémoire :

¢ Janvier 2000 : 3,2 millions de bénéficiaires (affiliés et "ayant-droits") de la couverture de base et complémentaire
¢ Juin 2000 : 4,4 millions
¢ Décembre 2000 : 5 millions
¢ 30 Juin 2001 : 1.2 million de personnes bénéficient de la CMU de bas et 5,3 millions de la complémentaire
¢ Septembre 2001 : 4,6 millions (effets de réajustements structurels), dont 0,6 auprès d'organismes complémentaires.

Le public est jeune (10 ans de moins que la moyenne des assurés sociaux, et la moitié à moins de 20 ans).

Nous reprendrons à notre compte les commentaires d'Olivier Quérouil, chargé de mission au Fonds de financement de la CMU :

"Les consommations de soins sont à première vue peu différentes, à âge et sexe égaux, de celle des autres assurés sociaux. Il convient de faire un sort à une opinion qui voudrait qu'il y ait rattrapage de soins de personnes qui n'avaient aucun accès aux soins : c'est évidemment faux, car d'une part la maladie ne se " stocke " pas en attendant des jours meilleurs, et les usagers avaient déjà recours au système de soins avec l'aide médicale. Les progrès consistent en une meilleure fluidité du système qui favorise un recours plus précoce aux soins, et une meilleure intervention sur les soins mal couverts. "

S'agissant du rôle des partenaires locaux, et notamment des collectivités locales :

- Les collectivités locales sont déchargées de la gestion de la prestation, mais elles conservent leurs compétences en matière de service social et d'aide aux personnes pour accéder à leurs droits. Deux publics à suivre : les gens perdus dans leurs démarches administratives, les personnes qui ne savent pas qu'elles pourraient y avoir droit (petits revenus sans pratiques assistancielles, jeunes).

- L'accompagnement santé et la prévention : Tout d'abord, il faut éviter un malentendu. Les bénéficiaires de la CMU, c'est en gros le dernier décile de la population. Ce ne sont donc pas des exclus qu'il faut évangéliser, mais Monsieur et Madame tout le monde, et leurs enfants. Ils ont une histoire singulière, des besoins, des désirs et des méconnaissances. Le meilleur service à leur rendre, c'est d'avoir des services de soins qui les écoutent, qui prennent le temps, qui fassent leur travail correctement.

- Mais ces publics sont particulièrement dépendants de l'offre publique de soins, et de sa qualité, non seulement pour les pathologies graves mais aussi pour la santé au quotidien : Les inégalités sont plus importantes dans le champ de la prévention que du soin proprement dit (exemple : santé mentale, prise en charge des buveurs à risque, etc.).

La CMU est donc incontestablement un progrès en matière d'accès aux soins, sans avoir la prétention de tout résoudre.".

En 2001, la CPAM a affecté 400 millions de francs afin de permettre de prise en charge des situations mal couvertes.

Malgré tout, des difficultés persistent. Elles ont été relevées le 4 avril 2001 par une quarantaine d'associations de lutte contre la pauvreté et l'exclusion réunies dans le Comité " Alerte " :

- Les effets de seuils restent forts pour ceux qui sont juste au-dessus du plafond ;
- les frais d'accompagnement des enfants ne sont plus assumés dans le dispositif CMU quand ils l'étaient dans le cadre de la carte santé existant auparavant ;
- les enfants relevant de l'aide sociale à 'enfance n'ont pas été intégrés dans le champ d'application de la loi de 1999. Il convient donc que les départements passent des conventions avec les CPAM pour établir pour eux des circuits plus rationnels d'admission à la CMU de base et la CMU complémentaire

142.32 Droits des usagers : garantir en cas de nécessité la confidentialité des soins par les mineurs

Le projet de loi relatif au droit des malades toujours discuté au Parlement inscrit les droits des malades dans le Code de la santé publique sous l'intitulé " démocratie sanitaire ". Il prévoit notamment de reconnaître, par dérogation à l'autorité parentale, le droit des mineurs qui ne veulent pas révéler leur état de santé à leurs parents d'accéder néanmoins aux soins dont ils ont besoin.

Dans la situation actuelle, les médecins se trouvent en effet face à un dilemme déontologique. En certaines circonstances, soit de rupture familiale, soit de crainte d'exclusion ou de violence, des mineurs peuvent refuser des traitements pour ne pas révéler à leurs parents leur état de santé. Ainsi, par exemple, en cas de séropositivité au VIH ou de toxicomanie, l'impossibilité de commencer le traitement sans le consentement des parents oblige le médecin soit à trahir la confiance de son jeune patient, soit à risquer de voir celui-ci se soustraire aux soins avec des conséquences graves pour sa santé. Des dérogations existent toutefois en matière de contraception et d'IVG (cf. § 1421 et infra).

En son titre I, article 6 ("Garantir en cas de nécessité la confidentialité des soins pour les mineurs"), le projet de loi apporte des solutions à ces cas de détresse quel que soit l'âge des enfants. Le médecin pourra apporter une réponse à ces situations rares mais qui peuvent entraîner des difficultés grave pour ces adolescents parfois âgés de moins de 16 ans. L'objectif visé est de permettre à ces adolescents en situation difficile d'avoir accès aux soins, et non d'ouvrir une brèche dans le principe de l'autorité parentale. Il s'agit d'aider les professionnels dans des situations qui, selon leur expérience, se gèrent dans le temps. Cette disposition s'inscrit dans le cadre de principes généraux exprimés notamment par la CIDE, et qui visent à sauvegarder, de façon adaptée à leur situation, leur droit de participer aux décisions les concernant.

14233 Les interruptions volontaires de grossesse (IVG) chez les mineures

¢ L'interruption volontaire de grossesse

En 1999, sur 160 000 IVG déclarées en France, 10 000 concernent les 18-20 ans et 6 000 les moins de 18 ans.

La majorité de grossesses chez les adolescentes sont non désirées. La moitié des grossesses chez les adolescentes âgées de 16 ou 17 ans se concluent par une IVG. Cette proportion dépasse 60% chez les adolescentes âgées de 14 ou 15 ans.

La loi du 4 juillet 2001 relative à l'IVG comporte de réelles améliorations notamment :

- le rallongement de deux semaines de délai portant à 12 semaines de grossesse la possibilité d'avorter ;
- la possibilité de non autorisation parentale pour les mineures ;
- la suppression de l'obligation de l'entretien pré-IVG pour les personnes majeures.

L'accès des mineures à l'IVG est amélioré par cette possibilité de dérogation au principe de l'autorisation parentale, à deux conditions :

- la mineure souhaitant garder le secret devra se faire accompagner dans ses démarches par une personne majeure de son choix ;
- une deuxième consultation est proposée systématiquement, afin de vérifier qu'elle aura entrepris une contraception adaptée à sa situation.

L'avantage d'une demande d'IVG faite précocement (avant un mois) est celui d'avoir la possibilité de choisir la méthode médicamenteuse à la place d'une méthode chirurgicale.

Passons sur la loi : c'est bien d'abord la raréfaction des centres médicaux susceptibles d'intervenir à la demande des jeunes femmes qui doit aujourd'hui nous inquiéter.

Pour D.E.I.-France, il revient aux pouvoirs publics de veiller à ce que des lieux médicalisés de proximité existe sur l'ensemble du territoire national pour permettre aux jeunes femmes désirant interrompre leur grossesse de trouver des interlocuteurs disponibles et compétents

¢ L'éducation à la sexualité et à la contraception

Une circulaire du 28 septembre 2001 (Circ. DGS/DHOS 28 sept. 2001, BO Aff Soc. N°2001/43, 10 nov. 2001) rappelle que les séances obligatoires d'éducation à la sexualité seront organisées dans les établissements scolaires (écoles, collèges et lycées) mais également structures accueillant des personnes handicapées ;

De plus - et ce point est loin d'être négligeable - la circulaire rappelle que la loi du 4 juillet 2001 a consacré le droit de tout mineur de se voir prescrire , délivrer et administrer des contraceptifs sans autorisation parentale.

Cette même circulaire rappelle les termes du décret du 27 mars 2001 (JO du 28 mars) qui autorise les infirmières des établissements du second degré à administrer à des personnes mineures des contraceptifs d'urgence.

Nombreux sont ceux qui s'inquiètent de ce que l'IVG ne redevienne une voie banalisée de contraception du fait d'un manque d'information sur les voies normales de contraception.

142.34 Le suicide et la dépression des jeunes

Le suicide est la deuxième cause de mortalité chez les jeunes de 15 à 24 ans. En 1996, en France, le nombre de suicides a été de 11 279. Pour la tranche des 15-24 ans, le nombre de décès par suicide a été estimé à 771.

Le suicide progresse chez les jeunes et interpelle les familles.

Les tentatives de suicide sont nombreuses et augmentent en nombre ; elles sont souvent méconnues chez les jeunes. Un garçon sur dix et une fille sur cinq font une tentative de suicide. Il y a un décès sur vingt tentatives de suicide chez l es jeunes.

Tous les milieux sociaux sont affectés ; on observe que ce sont d'abord les relations à la famille qui sont déterminantes plus que les origines sociales. Le suicide des jeunes est un révélateur de tous les troubles qui peuvent affectés un équilibre familial. D'où l'importance d'une politique d'aide à la famille en général et aux familles en difficulté en particulier. On s'accorde aujourd'hui à dire qu'il y a un véritable enjeu de santé publique à développer des stratégies de prévention (rompre l'isolement de ces jeunes notamment) mais aussi d'accompagnement quand il y des passages à l'acte.

De fait la portée du geste posée par une tentative est trop souvent négligée. Plus d'un tiers (37%) des suicidaires renouvèlent leur geste, généralement dans l'année suivant leur première tentative.

Les propositions du Programme d'actions 2000-2005 du Ministère de la Santé peuvent être approuvées :
- généraliser les activités de prévention du mal être des jeunes et le repérage de la crise suicidaire par : l'information et la formation des professionnels de santé, des enseignants et des parents : la promotion des dispositifs de soutien à la parentalité ; l'amélioration de la visibilité et de l'accessibilité au dispositif de prévention et de soins pour les jeunes suicidants et leurs proches.
- instaurer l'évaluation psychologique et le suivi de toute jeune suicidant par la mise en place des équipes pluri-professionnelles mobiles ; l'amélioration de la connaissance du phénomène suicidaire.

Reste à les décliner.

142.35 Amélioration du remboursement de certaines prestations sanitaires

¢ Diarrhée et sels de réhydratation orale

Depuis 5 ans, une campagne vise à améliorer en France la prise en charge de la diarrhée infantile, responsable d'environ 80 décès par an d'enfants de moins de 5 ans et de 50 000 hospitalisations annuelles. À la suite de démarches menées par l'Association Pour une Information Médicale Ethique et le Développement, par la Société française de santé publique et la Société française de pédiatrie auprès du ministère de la santé, ce dernier s'est engagé à mettre en place un remboursement de la thérapeutique efficace des sels de réhydratation orale qui empêchent la déshydratation. Il s'est aussi engagé à organiser une vaste campagne d'information et de formation des professionnels qui sont seulement un sur trois à prescrire les sels de réhydratation orale lorsqu'ils soignent un enfant diarrhéique.

¢ Scellement de sillons et prévention de la carie dentaire -

Beaucoup de caries de l'enfant ont lieu sur les molaires permanentes à partir de 6 ans. Des essais ont permis de mesurer l'effet préventif de scellement de sillons. Il s'agit d'une petite opération consistant à adjoindre un film invisible sur ces dents qui, ainsi, vont être protégées de la survenue de caries. Le scellement de sillons se fait donc sur les molaires permanentes à partir de l'âge de 6 ans. Depuis le 19 janvier 2001, cette prescription est intégrée à la nomenclature des actes professionnels remboursés par la Sécurité Sociale. Des campagnes de formation des chirurgiens dentistes et d'information sont encore à mener.

142.4 Des initiatives politiques et territoriales

Selon une étude publiée par l'INSEE en octobre 2000, la France comptait, en 1996, 1,3 million de "travailleurs pauvres" (60 % d'hommes, 40 % de femmes), c'est-à-dire ayant eu une activité durant tout ou partie de l'année mais vivant avec moins de 3 500 francs par mois pour une personne seule, de 7 350 francs pour un couple avec deux enfants. Mais bien plus de personnes sont concernées par ce type de pauvreté :"au total, plus de deux millions de personnes de 17 ans ou plus - auxquelles il faut ajouter 830 000 enfants de moins de 17 ans - vivent dans un ménage de travailleurs pauvres".

Et il convient de joindre à ces données chiffrées celles, non précisément établies, relatives aux enfants de bénéficiaires du RMI et aux enfants de personnes vivant dans des situations de précarité économique et sociale majeures.

La plupart de ces enfants et de ces familles sont susceptibles d'être connues, dans la diversité de leurs réalités et de leurs besoins, par les services sociaux et médico-sociaux relevant des compétences des départements et des villes, exception faite, et d'ailleurs relative, des personnes et des familles - incluant celles qui résident en France de façon irrégulière - qui relèvent essentiellement de l'aide sociale et médicale de l'État. Les années 1999 et plus encore 2000 ont cependant été marquées par la volonté de l'État d'intervenir de façon plus affirmée aux côtés, voire à la place de ces collectivités territoriales en faveur de l'ensemble des populations précarisées.

C'est dire, en premier lieu, l'importance qu'il y a à interroger comme on l'a fait ci-dessus les moyens spécifiques que l'État entend mobiliser ou mettre en œuvre pour garantir par principe (notamment pour ce qui concerne la définition des plafonds de revenus) et pour accompagner en pratique (en particulier sur les plans social et éducatif) l'accès à la Couverture maladie universelle de toutes les familles concernées, mais aussi des jeunes de 16 à 18 ans qui y ouvrent droit.

Le "nouveau" partenariat, en matière de droit à la santé, instauré entre l'État, les organismes d'assurance-maladie (caisses primaires et organismes de couverture complémentaire) et les collectivités territoriales doit certes se manifester en faveur de l'objectif légitime d'assurer l'égalité des droits et des conditions d'accès aux droits sur l'ensemble et en tous lieux du territoire national. Mais il doit le faire sans inhiber ni entraver pour autant les initiatives politiques et territoriales qui, selon le principe de subsidiarité, sont ou seraient de nature à rendre plus adaptée, c'est-à-dire plus pertinente et plus efficace encore, la mise en œuvre locale de mesures améliorant l'accès aux services de prévention et de soins, et la qualité de ceux-ci, pour les enfants et les jeunes vivant dans des situations familiales ou sociales difficiles.

Au plan régional, la première génération des Programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins (PRAPS), institués par la loi d'orientation du 29 juillet 1998 relative à la prévention et à la lutte contre les exclusions et placés sous la responsabilité des Directions régionales et départementales des affaires sanitaires et sociales, est en voie d'achèvement. Ils tracent un cadre d'analyse et d'action jusqu'en 2003. Leur préparation et leurs débuts d'application ont bénéficié de façon variable, d'une région et même d'un département à l'autre, de la contribution des grandes villes ou des communautés de communes et des Conseils généraux. Quoi qu'il en soit, il apparaît au plan national que l'approche suivie et favorisée par ces PRAPS comporte une forte dimension sociale.

S'appuyant sur les autres dispositions de la loi du 29 juillet 1998 - mise en place, au niveau des hôpitaux, des Permanences d'accès aux soins de santé (PASS), mise en place de Réseaux de soins, programmes liés à la politique de la Ville, CMU - les premiers PRAPS ont d'emblée mis l'accent sur deux sujets prioritaires : la santé des jeunes et la santé mentale.

D.E.I.-France propose que soit rendu public un bilan spécifique portant sur les observations effectuées et les actions programmées au sujet de la santé, physique et mentale, des enfants et des jeunes à l'occasion de cette première génération de PRAPS, d'une part afin d'en favoriser l'évaluation, et d'autre part pour mieux guider l'élaboration des PRAPS qui suivront.

Au plan départemental, la valorisation et la diffusion de deux types d'initiatives devraient être envisagées. Elles intéressent l'une et l'autre les services départementaux de l'Aide sociale à l'enfance.

Plusieurs départements ont, depuis quelques années, le souci d'évaluer les coûts relatifs à la prise en charge de l'assurance personnelle et des frais de soins des enfants confiés à l'Aide sociale à l'enfance et dont les droits à la couverture maladie ne sont pas établis - notamment, depuis l'instauration de la Couverture maladie universelle, des enfants de moins de 16 ans. Ces départements le font certes dans un souci de réduire les dépenses afférentes à ce poste budgétaire (ce qui suppose que celui-ci soit clairement identifié dans leurs budgets primitifs et, plus encore dans leurs comptes administratifs).

Mais ils le font aussi, et sur cette base, dans le souci de piloter des programmes volontaristes de promotion de la santé, physique et mentale, et d'accès aux soins des enfants confiés dont on sait par plusieurs études que leur état et leurs besoins de santé posent des problèmes spécifiques et justifient l'organisation de réponses en conséquence. Ces programmes comportent aussi l'avantage notable de permettre de maintenir ou de restaurer les liens de l'enfant - et de l'administration - avec des parents souvent moins réticents à engager dialogue et coopération sur des questions de santé que sur des questions d'éducation.

D.E.I.-France estime qu'il serait opportun de mieux faire connaître les différentes initiatives prises par certains départements dans ces domaines, et que l'État encourage l'extension de ces initiatives à l'ensemble des autres départements.

¢ Les troubles psychologiques des enfants

Chacun à sa façon, le rapport conjoint de l'Inspection générale des affaires sociales et de l'Inspection générale des services judiciaires publié en juin 2000 sous le titre "Accueils provisoires et placements d'enfants et d'adolescents de M. Naves et Cathala cité supra : des décisions qui mettent à l'épreuve le système français de protection de l'enfance et de la famille" et l'étude annuelle de l'observatoire de l'enfance en danger de l'Observatoire national de l'action sociale décentralisée, portant sur les données de 1999 transmises par les Conseils généraux et rendue publique en septembre 2000, ont mis en lumière une question ancienne mais à laquelle ce double éclairage semble donner un caractère d'actualité : celle de la forte prévalence de troubles psychologiques ou psychiatriques des parents et/ou des enfants dans les situations d'enfance en danger connues des services sociaux et/ou judiciaires.

Ce constat est dramatisé par celui de la faiblesse, quantitative et qualitative, des contributions apportées en ces domaines par les secteurs publics de psychiatrie mais aussi par les instituts de rééducation, ainsi que par les compétences médico-psychologiques affectées aux services et équipements de l'Aide sociale à l'enfance et de la Protection judiciaire de la jeunesse, voire aux Centres d'hébergement et de réinsertion sociale accueillant des parents avec leurs enfants.

Sans entrer ici dans le détail des causes et des conséquences de ces différents constats de prévalences et de carences, D.E.I.-France estime qu'il importe désormais d'éviter, en la dépassant, la pérennisation des malentendus portant sur les domaines et les carrefours de compétences des parties impliquées, et de rechercher plutôt les conditions du dégagement de réelles perspectives opérationnelles locales.

Aussi D.E.I.-France préconise-t-il la participation systématique et active du Directeur départemental des affaires sanitaires et sociales (voire des responsables des secteurs de psychiatrie adultes et infanto-juvéniles) aux côtés du Président du Conseil général, du Président du Tribunal de grande instance, du Procureur de la République, du Directeur départemental de la protection judiciaire de la jeunesse et de l'Inspecteur d'académie dans toutes les procédures d'élaboration et d'actualisation du Schéma départemental des établissements et services concourant à la protection de l'enfance, ainsi que dans les instances de coordination départementale susceptibles d'être créées en ce domaine.

En pratique, de telles coopérations pourraient déboucher dans un premier temps sur la passation et la multiplication de conventions territoriales d'objectifs et de moyens, encore très rarement observées, entre les secteurs de psychiatrie adultes et infanto-juvéniles et les services départementaux de l'Aide sociale à l'enfance, voire de Protection maternelle et infantile.

¢ le droit de l'enfant malade d'être informé sur son état de santé et sur les soins qu'il requiert, et ceci en des termes appropriés à son degré de compréhension et à son contexte de vie ;
¢ son droit d'exprimer son avis sur les soins proposés ou effectués, et de voir cet avis dûment pris en considération, surtout si ces soins sont angoissants, douloureux ou mutilants ;
¢ le droit des enfants, et notamment des plus âgés, de participer de façon active à la définition, au déroulement

¢ Les enfants et les jeunes handicapés

Comme le relève le rapport Hermange dans l'évaluation du nombre d'enfants dits handicapés on varie de 1 à 4. Ce qui est déjà un problème. Comment définir une politique publique sur un sujet - qui plus est aussi sensible et essentiel - sur lequel on ne dispose pas de données fiables ? Le fait de ne pas s'organiser pour répondre à ce problème est déjà révélateur de l'intérêt qu'on porte au sujet. On a vu supra qu'autour du débat parlementaire sur la jurisprudence Perruche, le parlement a décidé de créer un Observatoire. National. Reste à voir maintenant ce qui va résulter concrètement d'une décision prise dans de telles conditions.

On ne peut pas se contenter des chiffres des enfants bénéficiant des allocations spécifiques (107 460 au 30 juin 23000), pas plus que des enfants pris en charge physiquement quand on sait qu'aujourd'hui environ 20 000 sont dans l'attente d'une prise en charge. Les enquêtes de l'INSERM concluent à 2% d'une classe d'âge souffrant de déficiences sévères ;Annie Triomphe dans ses travaux parle de 3% .

Au premier janvier 1996, 245 822 enfants et adolescents handicapés étaient pris en charge en France. Selon l'étude INSERM en Ile-de-France (1994), la prévalence des déficiences était de 13 pour mille enfants de même année de naissance. La moitié sont de déficiences sévères (50% de déficiences motrices, 26% déficiences mentales, 17% d'autismes et autres psychoses, 12% de trisomies 21) et l'autre moitié est représentée par d'autres déficiences (54% de " troubles mentaux divers ").

Les enfants handicapés ou gravement malades ont le droit à la scolarisation. Les écoles ont le devoir d'accueil naturel (le non-accueil doit faire objet d'explications).

Le Plan en faveur des personnes handicapés HANDISCOL - le plan d'intégration scolaire initié en 1999, suivi par le plan triennal 2001-2003 se caractérise par :

- le développement des dispositifs collectifs de scolarisation - classes d'intégration scolaire ou unités pédagogiques d'intégration (collège, lycée) - et l'accueil des élèves ayant des déficiences motrices et sensorielles ;
- l'augmentation de la capacité des services d'éducation spécialisée et de soins à domicile et des centres d'action médico-sociale précoce ;
- l'expérimentation des services d'auxiliaires d'intégration scolaire ;
- des crédits pour l'achat de matériels pédagogiques adaptés ;
- l'édition de manuels pour les déficients visuels, le référentiel de compétence en Langue des Signes Françaises, le plan d'action pour les enfants atteints de troubles du langage, des conditions particulières d'examen pour les élèves handicapés.

En théorie dans tous les départements a été créé en 1999 un groupe de coordination " Handiscol " réunissant les services de l'Etat concernés, les collectivités locales et les associations. Ce groupe placé sous la responsabilité du préfet doit s'articuler avec la C.D.E.S. En vérité, il en manque une trentaine à l'appel -

Une cellule nationale a aussi été installée. Reste que mieux coordonner des moyens insuffisants n'a jamais résolu un problème de pénurie.

A l'occasion de la réunion du Conseil national consultatif des personnes handicapés du 25 janvier 2001 le gouvernement a annoncé la pérennisation de ce dispositif. Des évaluations sont en cours sur l'apport des auxiliaires d'intégration.

Quel est le contexte ?

L'intégration scolaire constitue une première étape de l'intégration sociale. La citoyenneté commence par le respect de la différence, et l'école, le collège, le lycée doivent permettre aux enfants et aux adolescents d'apprendre à vivre ensemble.

On peut avancer aujourd'hui que le plan Handiscol' a impulsé dans ce sens une dynamique irréversible, que les pouvoirs publics ont le souci d'amplifier. Les principales mesures se concrétisent actuellement sur le terrain : développement des dispositifs collectifs de scolarisation, avec les classes d'intégration scolaire (C.L.I.S.) et les unités pédagogiques d'intégration en collège et en lycée (U.P.I.) désormais étendues à l'accueil des élèves atteints de déficiences motrices et sensorielles, augmentation de la capacité des services d'éducation spécialisée et de soins à domicile (SESSAD) et déploiement des centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP) dans tous les départements, suivant la programmation du plan triennal 2001/2003, mise en place des groupes départementaux de coordination Handiscol', expérimentation des services d'auxiliaires d'intégration scolaire.

Les crédits dédiés à l'achat de matériels pédagogiques adaptés sont désormais délégués aux académies en trois tranches annuelles 2001-2003 de 8,63 millions d'euros (56,6 millions de francs) chacune. Le matériel sera mis à disposition des élèves, pendant toute leur scolarité, dans les différents établissements qu'ils fréquenteront. Il s'agit essentiellement d'informatique adaptée (par exemple : plage tactile pour le braille, téléthése de communication, claviers spécialisés) ou de matériels particuliers (boucle magnétique, embosseuse).

De nouvelles mesures complètent ce plan : l'édition adaptée de manuels scolaires pour les élèves déficients visuels, la constitution d'un référentiel de compétences en langue des signes française, le plan d'action pour les enfants atteints de troubles du langage, la révision des conditions particulières d'examen pour les élèves handicapés.

Au delà, les actions pour améliorer, en qualité et en quantité, la scolarisation en milieu ordinaire des enfants et adolescents handicapés ou gravement malades doivent être renforcées. Le gouvernement a l'objectif de réaffirmer le droit à la scolarisation et le devoir d'accueillir, en inversant les logiques : tout doit être fait pour que l'accueil devienne " naturel ", et que le non-accueil fasse l'objet d'explications.

Le 18 juillet 2001 Mme S. Royal a annoncé de nouveaux objectifs :

1. Faire de l'accueil des jeunes enfants handicapés en école maternelle une priorité nationale, en mobilisant les ressources d'aide et de soutien ;
2. Mettre en place à la rentrée de septembre 2001 un dispositif d'accueil et d'assistance des familles et des écoles rencontrant des difficultés (informations par voie de presse et/ou installation d'une permanence téléphonique départementale) pour scolariser un enfant handicapé, avec l'appui des commissions de l'éducation spéciale ;
3. Procéder dans chaque département à un état des lieux des difficultés rencontrées et des pratiques réussies et envisager un plan de mesures concrètes pour les deux années suivantes ;
4. Développer les actions de formation auprès des enseignants, en formation initiale en IUFM et en direction des enseignants en exercice qui accueillent un élève handicapé ;
5. Poursuivre le développement des services départementaux d'auxiliaires de vie scolaire, pour favoriser l'aide à l'autonomie des enfants handicapés, grâce au financement de 1000 postes supplémentaires dès la rentrée 2001, permettant l'Intégration scolaire de 2000 enfants environ;
6. Développer l'intégration dans les nouveaux lycées des métiers: le ministère de l'enseignement professionnel l'inscrira dans le cahier des charges en cours de finalisation ;
7. Améliorer les conditions de vie et d'études des étudiants handicapés: pour examiner l'ensemble des questions soulevées par leur situation, un groupe de travail, associant les différentes administrations intéressées et les partenaires concernés, est mis en place.

Les trois premières mesures sont mises en oeuvre par la circulaire commune de la Ministre déléguée à la famille, à l'enfance et aux personnes handicapées et du Ministre de l'éducation nationale, diffusée aux préfets et aux inspecteurs d'académie.

Au plan local, il est créé une commission départementale de l'accueil des jeunes enfants.

Comment ne pas saluer les efforts déployés pour renverser une culture sans tomber dans l'angélisme au regard des besoins non couverts ? Comment avoir un point de vue critique sur le temps mis à combler le retard sans apparaître négliger les efforts déployés et le résistances d'ores et vaincues ?

Nous rejoindrons une nouvelle fois le rapport Hermange (page 69) qui constate qu' "au-delà d'un droit à l'éducation, il convient de rappeler qu'un enfant handicapé est d'abord un enfant avant d'être handicapé. Or il faut constater que les enfants handicapés restent " exclus " d'un certain nombre d'activités, loisirs, transports, salles de spectacles, de restaurants,etc. Il ne s'agit pas d'exclusion au sens littéral du terme, mais d'impossibilité de participer à des activités sociales. Ni exclus, ni inclus, pas rejetés,mais pas intégrés non plus , ils vivent parmi les autres en situation de " liminarité ", selon l'expression de l'anthropologue américain Murphy : celle-ci nécessite l'exigence d'une qualité de vie sociale à laquelle peu de familles d'enfants handicapés ont aujourd'hui accès, autant que l'urbanisme reste largement ségrégatif, meme si comme le note le rapport 2000 présenté par Vincent Assante au Conseil Economique et social, quelques villes ont réalisé des transformations remarquables pour faciliter l'intégration sociale des personnes à mobilité réduite. Il en va de même pour ce qui concerne la fréquentation des lieux culturels par les enfants handicapés, qui est encore peu développée.
La France accuse, en ce domaine, accuse un retard manifeste par rapport à certains pays européens dans lesquels ainsi que le rappelle le rapport Fradeau ,les enfants sont admis de droit dans les écoles de leur quartier, les feux sont sonorisés, les quais de gare et de métro sont accessibles,etc. Ce décalage multiplie les difficultés pour les familles qui souhaitent élever à leur domicile leur enfant atteint d'une déficience. Autrement dit, l'inclusion d'un enfant handicapé dans le courant général de la société française est encore loin ".

On ne saurait mieux résumer la situation, et fixer les objectifs à atteindre.

143 Droits de l'enfant et qualité des soins

Les analyses et les propositions de fond formulées par D.E.I.-France dans son rapport 1999 restent d'autant plus valables en matière de promotion de la santé qu'elles visent manifestement, et par définition, le long terme. Ce rapport affirmait d'ailleurs que la volonté de défendre et d'appliquer dès aujourd'hui le droit de tous les enfants à connaître leurs droits en général, et leurs droits en matière de santé en particulier, pourra avoir des conséquences significatives sur la façon dont les citoyens de demain se saisiront des enjeux et des conditions de leur santé, individuelle et collective, et de celle de leurs enfants.

En pratique le rapport relevait sur le fait que "c'est surtout au fil des situations banales de la vie de tous les jours que la plupart des enfants sont ou devraient être amenés à adopter et à développer des attitudes favorables à leur santé au contact des adultes qu'ils côtoient, à savoir :

- leurs parents, dans la mesure où la famille est le premier lieu tant des apprentissages en ce domaine que des décisions de consultations et de soins (d'où l'importance de l'information et de l'accompagnement dont peuvent disposer les familles à ce sujet) ;
- les professionnels de l'Éducation nationale, surtout s'ils sont en mesure de collaborer réellement avec les autres membres de la communauté éducative que sont les représentants d'élèves et de parents d'élèves, ainsi qu'avec des partenaires extérieurs ;
- et bien entendu les professionnels des services sanitaires, sociaux, médico-sociaux et des institutions de soins et médico-éducatives, ainsi que les professionnels de santé libéraux (médecins, infirmiers, rééducateurs, pharmaciens)".

Le rapport soulignait que, dès lors, une coordination minimale entre ces différents adultes jointe à la recherche de l'expression et de la participation des enfants et à un souci de mise en cohérence de l'ensemble peuvent contribuer à promouvoir au quotidien nombre de conditions favorables à la santé des enfants.

S'agissant des différents professionnels de santé, et en particulier des médecins, D.E.I.-France proposait - et propose toujours - l'introduction dans leur formation initiale et continue de modules obligatoires de formation à la prise en compte et à l'application concrètes des principaux droits reconnus aux enfants par la C.I.D.E. au sein des dispositifs curatifs, préventifs et d'éducation pour la santé, et notamment des droits à l'information, à l'expression, à la participation ainsi qu'à bénéficier d'une prévention et d'un traitement efficaces, relationnels et techniques, de la douleur et de l'angoisse liées à la maladie ou aux soins.

S'agissant des parents, et au vu du succès rencontré dès 1999 et confirmé en 2001 du concept de "soutien à la parentalité" comme nouveau fil conducteur de la politique familiale, il y a lieu de rappeler ici aussi l'actualité des points de vue formulés par D.E.I.-France en 1999 :
"Insister de la sorte sur le rôle des familles et de leur environnement immédiat dans la promotion, au quotidien et à proximité, des conditions favorables à l'entretien et à la restauration de la santé des enfants et des jeunes ne signifie pas qu'il soit question de privatiser ou de circonscrire à l'excès les responsabilités en ces domaines. C'est surtout souligner que les familles sont à la source des apprentissages et des comportements en matière de santé ; qu'elles constituent, à ce sujet et à tant d'autres, des "collectivités territoriales" de base et de référence pour les enfants ; et qu'elles doivent pouvoir bénéficier de ce fait d'une volonté de cohérence, d'accessibilité et de disponibilité optimales de la part des professionnels et des institutions de santé auxquelles elles s'adressent, ainsi que d'une reconnaissance de leur participation active aux réseaux qui se constituent, autour d'elles et avec elles, en réponse à leurs attentes."

Enfant objet, enfant sujet, ici aussi.

Pour essentiels qu'ils soient, les droits des enfants à la prévention, à la protection et aux soins peuvent être considérés comme "classiques". On remarquera surtout qu'ils tendent à "objectiver" peu ou prou les enfants si on ne les combine pas avec d'autres droits qui leur ont été plus récemment reconnus. L'enjeu consiste désormais en ce que l'enfant puisse progressivement passer d'un statut classique d'objet des soins qui lui sont proposés et prodigués par les adultes à un statut, bien plus ambitieux, de sujet de ces soins.

Il reste en effet à convaincre encore un grand nombre d'adultes, parents et professionnels, de ce que le confort physique, la sécurité affective, l'information, la participation et l'expression de chaque enfant sont autant de facteurs qui ne peuvent que renforcer l'acceptation, l'efficacité et au total la qualité des soins, tant préventifs que curatifs, qui lui sont dispensés.

L'examen par le Parlement - toujours en cours fin décembre 2001 - du projet de loi sur les droits des usagers face au système de santé a été démesurément allongé du fait de la complexité de ses composantes relatives aux aléas thérapeutiques et au droit assurantiel alors qu'il comporte aussi d'importantes mesures en matière de démocratie sanitaire et d'accès au dossier médical. Pour autant, dans l'état actuel de sa rédaction et à part les dispositions décrites au § 1423 et relatives à la garantie, en cas de nécessité, de la confidentialité des soins pour les mineurs, rien n'indique que la situation spécifique des mineurs et la promotion tant de leurs droits propres que de ceux de leurs parents soient clairement abordées et prises en considération.

¢ La reconnaissance, la prévention et la prise en charge de la douleur de l'enfant

C'est dans le domaine de la lutte contre la douleur en général, et contre la douleur - physique et psychique - éprouvée par les enfants en particulier, que les actions les plus concrètes sont en définitive menées et poursuivies avec le plus de détermination par les pouvoirs publics. Il en va en effet des droits essentiels de l'enfant de voir reconnus et pris en considération, aussi bien en famille qu'à l'hôpital et dans les autres dispositifs du système de santé, tant son droit d'être informé sur son état de santé et sur les soins qu'il requiert, et ceci en des termes appropriés à son degré de compréhension et à son contexte de vie, que son droit d'exprimer son avis sur les soins proposés ou effectués, et de voir cet avis dûment et pratiquement pris en considération, surtout si ces soins sont angoissants, douloureux ou mutilants. En attendant, il importe de promouvoir concrètement et systématiquement et donc de généraliser la mise en œuvre des moyens humains et techniques permettant, à tous les âges, de prévenir, de reconnaître et de soulager efficacement la douleur et l'angoisse, que celles-ci soient liées à la maladie ou aux soins.

De ce point de vue, saluons la publication, en décembre 2001, du bilan encourageant du premier plan triennal (1998 - 2000) de lutte contre la douleur lancé par le ministre de la santé en 1997 ait été accompagnée de l'annonce d'un second plan quadriennal (2002 - 2005) destiné à approfondir et à étendre les dispositions du premier.

Ce second plan prévoit ainsi le renforcement des actions d'information et de formation des médecins et des infirmier(ère)s à la reconnaissance, à la prévention et au traitement de la douleur et la création de nouveau consultations et centres ressources sur le territoire national, incluant la création à Paris d'un centre expérimental de référence sur la migraine de l'enfant. Trop souvent mal diagnostiquée et mal soignée, celle-ci affecterait à des degrés variables, selon certaines études, de 5 à 10 % des enfants et serait peut-être un facteur non négligeable d'absentéisme scolaire.

Par ailleurs, dans la perspective d'aider les usagers à devenir des acteurs de l'amélioration de la prise en charge de leur douleur, un "contrat d'engagement douleur" sera remis à chaque hospitalisation avec le livret d'accueil de l'établissement. Il n'est pas dit si des versions spécifiques de ce contrat sont prévues à l'usage des enfants, mais il serait hautement souhaitable que l'on s'inspire à cet égard des remarquables documents conçus, réalisés et diffusés depuis plusieurs années dans ce domaine, avec le soutien du ministère de la santé, par l'association Sparadrap. Enfin, une large campagne de sensibilisation sera développée à l'attention des enfants des écoles maternelles et primaires, à l'occasion notamment des bilans de santé, afin de mieux leur faire connaître et comprendre l'hôpital, mais aussi de les sensibiliser à la douleur et aux moyens de l'éviter.

144 La pédopsychiatrie à la dérive

Il n'est guère d'observateurs, d'élus et tout simplement de parents qui ne soient convaincus que la pédo-psychiatrie est aujourd'hui l'un des points noirs du dispositif de protection de l'enfance.
Le rapport de la Défenseure des enfants le relève. On peut pourtant, on doit ne pas partager son approche et être préoccupé par son analyse. On attendait autre chose sur un questionnement tenu pour essentiel par tous les professionnels de terrain.

On lit dans ce rapport : " Après les policiers, les enseignants et, dans une autre mesure, les directeurs de cliniques privées, voici que les psychiatres et les psychologues des services publics et conventionnés sont invités à rejoindre le vaste chœur du secteur tertiaire pour y entonner à leur tour le vieux chant revendicatif, mais plus très révolutionnaire, dont le refrain - "il nous faut plus de moyens" - fait parfois danser les décideurs politiques. L'émergence d'une telle antienne n'aurait rien pour surprendre tant le malaise est profond et patent dans ce secteur, pour des causes qui relèvent d'ailleurs plus des finalités et de l'organisation que des "moyens". Mais le fait que l'invitation soit formulée, dans un registre argumentaire quasi corporatiste, par la Défenseure des enfants est beaucoup plus déroutant.

Sur les 208 pages qu'il comporte, le rapport annuel 2001 de la Défenseure des enfants consacre 21 pages aux "difficultés de la pédopsychiatrie". Il y est largement question des difficultés et des points de vue d'une partie des professionnels concernés par le fonctionnement des institutions et des services de psychiatrie infanto-juvénile. Il y est en revanche bien peu question des droits et des points de vue des enfants, des jeunes et des parents qui s'adressent à ces structures. Peut-être est-ce là le reflet des sources d'information du rapport pour l'ensemble duquel, tous domaines confondus - dont d'excellentes pages sur les mineurs incarcérés, sur le droit à la connaissance des origines, etc. - 94 personnes ont été auditionnées, et parmi elles 51 professionnels de différents métiers exerçant dans le champ de la psychiatrie ou de la santé mentale, dont 34 psychiatres (24 d'entre eux exerçant à Paris).

Aussi l'attention des lecteurs du rapport n'est-elle pour commencer jamais clairement portée sur le fait pourtant essentiel que, si les structures et les professionnels spécialisés en psychiatrie infanto-juvénile jouent un rôle important pour promouvoir, protéger ou restaurer la santé mentale des enfants et des jeunes, ce rôle est loin d'être exclusif. Les autres ressources sanitaires, généralistes ou spécialisées (notamment en pédiatrie, en gynéco-obstétrique et en psychiatrie adulte), les services médico-sociaux, sociaux, éducatifs et d'accueil apportent également une contribution importante à la prévention des troubles de la santé mentale comme à l'insertion ou à la réinsertion familiales, sociales et scolaires des enfants et des jeunes qui en sont affectés. Ceci n'est pas rappelé dans le rapport de la Défenseure.

Dans le même ordre d'idée, on reste confondu par une série d'imprécisions ou d'amalgames révélateurs d'une conception à la fois psychiatrico-centriste de la santé mentale et hospitalo-centriste de l'offre de soins. Sont ainsi assimilés et comparés sans beaucoup de précautions les besoins exprimés auprès des dispositifs de psychiatrie infanto-juvénile (qu'ils soient satisfaits ou non, judicieusement orientés ou non) et les besoins réels de la population.

Il en résulte que les "files actives" des structures pédopsychiatriques publiques - dont il n'est d'ailleurs nulle part précisé qu'elles sont composées à plus de 90 % d'enfants, de jeunes et de parents reçus exclusivement dans des structures de soins ambulatoires - sont présentées comme le principal reflet des problèmes de santé mentale et des souffrances psychiques présents au sein de la population desservie par ces structures. Et si les liens entre ces problèmes de santé mentale et les difficultés individuelles les plus médiatisées (rackets, violences scolaires, usages de drogues, maltraitances, abus sexuels, séparations et conflits familiaux) sont soulignés, les rapports qu'entretiennent nombre de souffrances psychiques infanto-juvéniles avec la précarité économique et les relégations sociales vécues par un grand nombre de familles sont passées sous silence.

Cette analyse sélective résulte pour une large part d'une représentation du soin pédopsychiatrique essentiellement centrée sur le modèle de l'approche et de la réponse hospitalières, dont on sait qu'elles se contentent trop souvent d'une vision restrictive et confinée des réalités familiales et sociales des patients. Continuer à placer ce modèle et cette vision au premier plan des références témoigne d'une sorte de mépris implicite à l'égard des fondements de la politique dite "de secteur" qui privilégie, du moins en théorie, la prise en compte des facteurs environnementaux de la santé mentale et la mobilisation des ressources du milieu de vie des personnes en souffrance. La description donnée, non sans quelques erreurs au passage, du dispositif et de l'organisation du secteur psychiatrique - dont la "complexité" est dénoncée sans que sa grande pertinence d'un point de vue de santé publique ne soit relevée - est révélatrice de ce tropisme hospitalier. Le rapport de la Défenseure mentionne en effet, et considère sans doute, les structures de soins ambulatoires comme de simples "alternatives à l'hospitalisation" - alors qu'y sont pourtant reçus l'immense majorité des enfants et des familles s'adressant au système public de soins spécialisés en santé mentale. Cette dénomination et cette considération réductrice sont également appliquées aux services d'accueil familial thérapeutique.

Pourtant quelques paragraphes comportant une analyse bien sentie, même si elle n'est pas nouvelle, des causes structurelles, c'est-à-dire administratives et financières, des inégalités voire des incohérences géographiques qui caractérisent en France l'offre de soins publics et privés et les implantations d'équipements, en psychiatrie infanto-juvénile comme en tant d'autres spécialités. Il est seulement regrettable qu'à ces diagnostics pertinents ne succède aucune proposition de fond susceptible d'y remédier, tout du moins dans le secteur public.

Passons sur le fait que, au sein du secteur public précisément, le rôle et l'importance du rôle des infirmiers, des rééducateurs et, dans une moindre mesure, des éducateurs spécialisés et des assistants de service social soient à peine mentionnés. Seuls, comme d'habitude, les psychiatres et les psychologues, noblesse psychothérapique oblige, sans doute, occupent l'avant-scène ; celle, en l'occurrence, du "désemparement" allégué. On se sent aussitôt enclin à leur tendre un mouchoir, voire l'adresse d'un bon psychothérapeute. Ou celle du syndicat qui réclamera pour eux, bien entendu, "plus de moyens". Paradoxalement, après avoir encouragé page après page ses lecteurs à s'y précipiter ou à s'y complaire, la Défenseure ne tombe pas elle-même dans le piège du "plus de moyens" quand vient le moment de rédiger ses propositions. Peut-être, au fil de ses auditions, notamment et notoirement parisiennes, a-t-elle fini par percevoir le piège du piège, ce qui serait tout à son honneur.

Il faut dès lors oser dire ici, comme on sait depuis le conte que les enfants peuvent le dire, que le roi mandarin est nu dans son argumentation.

Il existe certes des secteurs de psychiatrie infanto-juvénile, et donc des territoires, particulièrement sous-dotés en moyens humains, notamment médicaux, et en équipements. Mais il en est d'autres convenablement dotés, voire sur-dotés (tels que certains arrondissements parisiens, pour ce qui concerne la concentration des moyens publics, des structures associatives conventionnées et des professionnels libéraux qu'on y observe). Il est dés lors troublant que, dans les unes comme dans les autres de ces situations, les psychiatres se plaignent régulièrement, et depuis fort longtemps, de voir se constituer des listes et d'indécents délais d'attente au seuil de leurs consultations publiques. Il est surtout troublant que le bruit et - chez leurs partenaires trop facilement dupés - l'écho de ces plaintes récurrentes réussissent à étouffer toute considération sur les responsabilités qui sont les leurs en ces domaines.

La politique française de sectorisation psychiatrique constitue un modèle particulièrement pertinent d'organisation intégrée de l'offre de soins préventifs et curatifs à base territoriale. Elle confie en effet à une même équipe pluridisciplinaire la mise en œuvre, au sein ou - à défaut - au plus près d'une zone géographique déterminée (intitulée "secteur"), d'un ensemble coordonné de missions visant à organiser et à favoriser l'accès et la continuité des soins curatifs et préventifs de santé mentale proposés à la population résidant sur cette zone. Ces missions sont claires, structurantes, et porteuses d'un sens qui ne doit pas être enfoui sous les préoccupations exclusives, circonstancielles ou corporatistes des professionnels.

Aux équipes pluridisciplinaires de soins, aux médecins qui les dirigent, aux établissements hospitaliers qui les gèrent en leur confiant à cet effet le fruit des cotisations des assurés sociaux et des employeurs, elles font obligation d'organiser, et pas seulement de dispenser au cas par cas, une série de réponses cohérentes aux principaux problèmes et besoins de santé mentale qui s'expriment sur les territoires qu'ils desservent. C'est donc à eux, et à leurs partenaires institutionnels, qu'il revient d'agir en sorte que soient significativement réduits les listes et les délais d'attente, et non pas aux enfants et aux familles d'en faire les frais ou d'être contraints de s'y résigner en s'y adaptant. Lorsque des parents réussissent à mûrir la toujours délicate décision et à franchir le cap d'une demande de rendez-vous pour leur enfant auprès d'un service ou d'un professionnel de santé mentale, il n'est pas déontologiquement acceptable que, même en l'absence d'urgence apparente, et surtout lorsqu'ils s'adressent au secteur public, il leur soit imposé plusieurs mois d'attente - comme le dénonce à juste titre la Défenseure - avant d'obtenir un rendez-vous.

Si les responsables médicaux des services publics ou conventionnés de psychiatrie infanto-juvénile ont laissé s'y instaurer de tels délais d'attente, c'est à eux qu'il revient en premier lieu de s'interroger avec leurs équipes sur ce qui les a menés à une telle dérive de leurs pratiques et de l'exercice de leurs missions, avant de s'engouffrer dans la demande systématique, savamment déresponsabilisante et souvent exponentielle de moyens supplémentaires. On objectera à juste titre que rien dans leur formation initiale, exclusivement clinique et hospitalière, ne prédispose les médecins responsables de secteurs psychiatriques au management institutionnel ni à la gestion des ressources humaines. Il est donc urgent, au regard de l'importance des missions sanitaires et des moyens financiers qui leur sont confiés, de leur proposer voire de leur imposer des formations continues appropriées à ces enjeux. À défaut de quoi, les secteurs publics de psychiatrie infanto-juvénile risqueront de s'enliser toujours plus dans l'impasse d'un empilement de pratiques non coordonnées calquées, selon les options théoriques et personnelles des médecins qui les dirigent, sur les modèles des pratiques privées, psychanalytiques, systémiques, chimiothérapiques ou hospitalières.

Le rapport de la Défenseure des enfants ne s'arrête nullement à ce type d'analyse institutionnelle. Focalisé sur le modèle de la réponse hospitalière d'une part, sur la promotion aveugle du modèle de la psychothérapie individuelle d'essence libérale d'autre part, il se contente après tant d'autres de fustiger sommairement les délais d'accès aux externats et aux internats thérapeutiques (sans mentionner les pratiques sélectives autocratiques qui s'observent souvent à leurs seuils) et aux structures publiques de soins ambulatoires. Mais, s'agissant de ces dernières, le rapport ne leur reconnaît ni les potentialités ni les capacités d'innovation susceptibles de faire face avec succès aux enjeux signalés, ni ne leur propose de les rechercher et de les développer. Des équipes de secteur public de psychiatrie infanto-juvénile ont pourtant accepté et décidé de remettre en cause la prévalence et la pertinence des psychothérapies et des rééducations individuelles interminables, peu ou mal évaluées, et consommatrices de compétences et de temps soignants.

Tout en restant dans le cadre de leurs missions et sans en rabattre sur la qualité des soins proposés, ces équipes ont simultanément eu à cœur d'inventer de nouvelles approches et de nouvelles réponses. Interventions préventives renforcées et éthiques dans les institutions éducatives, sociales, médico-sociales et médicales (notamment pédiatriques et obstétricales) ; coopérations contractualisées avec les unes et les autres ; participations à des dispositifs d'urgence partenariaux ; reconnaissance et valorisation de la place et du rôle des parents dans les projets de soins, contribuant à développer une perception de ceux-ci comme partenaires du processus thérapeutique (et non plus comme parents "pathogènes" ou "toxiques") ; mise en place de groupes thérapeutiques adaptés aux grands types de besoins des enfants et des parents reçus : telles sont, parmi d'autres, quelques unes des réalisations concrètes et discrètes, mais efficaces et respectueuses des droits, des besoins et des attentes des enfants et des parents, que l'on aurait souhaité voire promues par la Défenseure des enfants au sein de l'ensemble des secteurs publics de psychiatrie infanto-juvénile.

À défaut de quoi, outre une série de propositions visant à renforcer le nombre et une conception essentiellement clinique de la formation initiale des pédopsychiatres, le rapport qu'elle signe préfère accorder la plus grande des priorités à "l'institutionnalisation des psychothérapies d'enfants et d'adolescents par des psychologues cliniciens, sur prescription du psychiatre et remboursées par la Sécurité sociale" et à "l'institution d'une formation spécialisée commune "Maltraitance et abus sexuel" d'une durée d'un an, ouverte aux professionnels de la santé, de l'éducation, de la justice, du social" !

Doit-on, pour conclure, alourdir encore la liste des poncifs que recèle sur cette question le rapport de la Défenseure des Enfants ?

Doit-on relever par exemple que, par "parents", il faut, au fil des pages du rapport, entendre "mères", surtout lorsqu'il est question des jeunes enfants ? Les biceps et la "loi du père" ne seront éventuellement requis, en général pour déplorer leurs défaillances, qu'au moment de l'adolescence tumultueuse, pénalisable et psychiatrisable des garçons sauvageons, et encore. Prévaut ici encore, en filigrane, la répartition classique, rigide, arbitraire et codée des références aux composantes de genre de la parentalité.

Doit-on relever aussi une analyse non moins classique, rigide, arbitraire et codée des rapports entre services départementaux de l'Aide sociale à l'enfance et services de psychiatrie infanto-juvénile effectuée à l'aune de l'habituelle métaphore de la "patate chaude" - en clair : les enfants psychotiques, les adolescents "difficiles" - que les uns et les autres tenteraient toujours de se repasser sournoisement pour en assurer, ou plutôt ne pas en assurer, la responsabilité toute puissante, ou plutôt toute impuissante, sur le mode de l'accueil à temps plein ?

Le rapport de la Défenseure n'enrichit guère ici le débat, ni ne le décentre de son habituelle polarisation sur la recherche d'une ligne de partage étanche, elle-même émanation et résultat d'un rapport de forces local, entre les deux institutions concernées. Et même si l'une de ses propositions "complémentaires" - c'est-à-dire complémentaires à celles, sans doute prioritaires à ses yeux, qui concernent avant tout les problèmes catégoriels d'une partie des professionnels - vise à "développer et promouvoir le travail en réseau, notamment par des financements conjoints à plusieurs tutelles (État, Région, Département)", cette proposition n'est nulle part argumentée. Ce qui est profondément regrettable. Car à l'évidence, la passation, sous l'égide des Conseils généraux et des Directions départementales des affaires sanitaires et sociales, de clairs et solides accords de coopération contractualisée entre les services de l'Aide sociale à l'enfance et les services de psychiatrie est toujours une bonne nouvelle dans les trop rares cas où elle a lieu. Une bonne nouvelle, en premier lieu, pour les enfants, les adolescents et les parents qui n'opèrent pas, quant à eux, de cloisonnements abstraits entre souffrances psychiques, difficultés familiales et difficultés sociales.

Peut-être, dans son prochain rapport, la Défenseure des enfants s'intéressera-t-elle vraiment à la situation de ces enfants, de ces adolescents et de ces parents, et de tant d'autres qui attendent depuis trop longtemps que les services publics se placent enfin au service des publics qui s'adressent à eux, et pas seulement au service de ceux qui y travaillent.

Pour D.E.I.-France l'interrogation sur la réponse aux besoins psychiatriques des enfants est une priorité à aborder dans le cadre de la nouvelle donne politique en cours d'élaboration.

15. La prévention des toxicomanies

La question de la lutte contre les toxicomanies et l'une des rares qui ait la chance de s'adosser pour son abord public sur des travaux et des études menées par un organisme indépendant. Ces données appartiennent à chacun. Le débat est en débarrassé des scories qui habituellement le pollue. On en arrive ainsi petit à petit à tenir un discours plus serein sur l'usage de la drogue.

On appréciera que les pouvoirs publics arrivent enfin à tenir un discours sur les toxicomanies et les conduites à risques plutôt que sur la drogue. C'est effectivement la démarche à suivre pour être efficace, cohérent et entendu par les jeunes.

Reste maintenant à être en phase quant aux politiques suivies

¢ Les drogues illicites

L'usage du cannabis s'est banalisé au cours des années 90. En 1997, environ un tiers des 15-19 ans avaient déjà consommé dans leur vie, une moitié d'entre eux étant des consommateurs réguliers (dix fois et plus au cours de la dernière année). Les taux de consommation de l'ecstasy, du LSD et de la cocaïne sont en hausse.

Dans la plupart des cas, l'expérimentation chez les jeunes concerne deux ou trois produits (alcool, tabac, cannabis). La consommation régulière des trois substances est déclarée par un jeune sur six.

Un plan gouvernemental de lutte contre la drogue et de prévention des dépendances 1999-2001 a été développé en lien avec la MILT. Il faut évaluer son impact.

L'heure semble arrivée où l'on pourra tirer les conséquences des études que nous possédons désormais comme celle de l'INSERM qui la non-dangerosité du cannabis. Et dans un climat dépassionné peut être pourra-t-on développer encore les réponses de substitution aux drogues dites dures.

151 Le tabac

Le tabagisme actif des jeunes progresse. Les adolescents touchent leur première cigarette à 15 ans et vers 18-19 ans, ils sont près de la moitié à fumer. Les conséquences sont bien connues, notamment le cancer du poumon et les maladies cardiovasculaires. Les prévisions pour la France sont de l'ordre à 160 000 décès par an liés au tabac en 2025, avec une mortalité croissante de la femme.

Un quart des femmes enceintes continue de fumer. Le tabagisme actif de la femme enceinte augmente le risque de fausse couche, de grossesse extra-utérine et d'accouchement prématuré, retarde le développement du fœtus et s'associe à un petit poids du nouveau-né.

Fumer en présence d'un enfant entraîne des irritations des voies respiratoire supérieures, des rhino-pharyngites, des otites, des crises d'asthme et des pneumonies ou des bronchites, la diminution du développement du poumon et l'augmentation des risques de mort subite chez le nourrisson. Le tabagisme passif aggrave les pathologies respiratoires de l'enfant.

Un Plan de lutte contre le tabagisme du Ministère de la Santé a été initié en 1999 qui comprend :

- des mesures d'aide au sevrage tabagique, facilités par l'accès aux substituts nicotiniques et par la mise en place des dispositifs d'accompagnement de fumeurs dans leur démarche d'arrêt ;
- le renforcement de l'implication des professionnels de la santé et de l'enseignement ;
- des outils d'information et de communication sur l'arrêt, le tabagisme passif et le prévention de l'initialisation du tabagisme.

Des actions ciblées s'imposent auprès les jeunes ayant l'objectif de prévenir l'initialisation via une information sur les risques du tabagisme et en développant des compétences à résister.
Une action complémentaire en direction des leurs parents est nécessaire.
Les campagnes anti-tabac visent à alerter les adolescents sur la manière dont les industriels de tabac utilisent la publicité pour les inciter à fumer.
Le projet d'interdiction de la vente du tabac aux moins de 16 ans ? Ballon d'essai lancé en 2000, ce projet semble être resté sur le bord de la route

152 L'alcool et les accidents de la route

Les accidents de la route sont la première cause de mortalité chez les jeunes. Parmi les 8 029 personnes décédées sur la route en 1999, 22% avaient entre 18 et 24 ans. Les facteurs responsables sont la vitesse excessive et la consommation de l'alcool. La consommation d'alcools forts et les ivresses répétées augmentent chez les jeunes : plus du quart des 15-19 ans ont été ivres au moins trois fois dans l'année 1998.

En 2000, La Prévention routière et deux fédérations d'assurances ont entrepris de sensibiliser les jeunes aux risques qu'ils encouraient à conduire sous l'effet de l'alcool. Dans 60 départements, plusieurs milliers de jeunes se sont engagés à ne pas boire d'alcool pendant leurs sorties ; aucun accident mortel n'a été constaté dans les départements concernés.

Trois mesures sont de nature à limiter singulièrement ces accidents
- faire du principe " entre boire et conduire il faut choisir " la loi : on ne boit pas d'alcool quand on doit conduire. Quitte à mettre en œuvre un dispositif plus pédagogique que répressif pour réagir contre les contrevenants après une sérieuse campagne de communication. Il implique de ne pas hésiter à engager la responsabilité pénale pour mise en danger de la vie d'autrui des restaurateurs qui laissent partir leurs clients manifestement hors d'état de conduire
- faciliter les dispositifs d'aides pour raccompagner les gens chez eux avec leur voiture comme cela se fait ponctuellement autour des fêtes de Noël
Il est évident ici que la loi seule ne peut rien si elle ne s'appuie pas sur un changement de mentalités qu'un pays comme le notre est susceptible d'entreprendre même si sur le papier il reste le plus gros consommateur d'alcool du monde


16. Le rapport des enfants au travail

La C.I.D.E., avec réalisme, n'interdit pas le travail des enfants. Dans trop de pays du monde cela aurait conduit (en théorie) à condamner à mort des familles entières. Surtout ce type d'interdiction aurait été totalement inapplicable faute de moyens pour veiller à son respect.

On a donc :
1° fait le choix de rendre la scolarité primaire obligatoire en faisant le pari que l'école parviendrait à se substituer au travail avec le développement économique. C'est le pari fait au XIX° siècle dans les pays occidentaux.

2° eu le souci de protéger les enfants au travail afin déjà qu'il ne soient pas victimes d'accidents et tout simplement, d'une exploitation au regard de leurs faiblesses et du manque de protection familiale.

Rappelons que la Charte sociale européenne du 3 mai 1996 fixe à 15 ans dans son article 7 l'âge minimum d'admission à l'emploi, mais ne se heurte pas à une loi nationale plus favorable.

161 Enfants en stage

L'école est obligatoire jusqu'à 16 ans, mais des dérogations peuvent permettre une alternance à 15 ans.

On observe de plus en plus fréquemment que des élèves de lycées sont dans le même temps des travailleurs qui sont donc dans l'obligation de concilier deux vies : la vie scolaire et la vie d'études

L'Education nationale intègre à la scolarité de plus en plus de stages, et de plus en plus tôt (dès la quatrième). Si le principe de cette coordination entre les enseignements théoriques et la pratique n'est plus guère contestable, sa mise en oeuvre laisse à désirer. Il faut distinguer les stages des collèges et ceux des lycées.

161.1 Dans les collèges

Il s'agit de stages d'une semaine qui ne sont, à des rares exceptions près, ni préparés ni encadrés, ni suivis. Ainsi l'employeur accueillant un stagiaire ne sait ni quel est le profil du stagiaire, ni le point exact de ses études, ni quels sont les acquis pédagogiques recherchés; le seul renseignement dont il dispose est le numéro de téléphone de la personne à contacter en cas d'urgence !

La tentation est donc grande et de nombreux employeurs y succombent, d'utiliser le stagiaire à n'importe quel " petit boulot " présentant dans le meilleur des cas, un vague rapport avec les études suivies.

L'Education nationale n'informant pas les employeurs des limitations apportées par le droit du travail à l'emploi des mineurs, les stagiaires effectuent des horaires d'adultes (voire du travail de nuit),utilisent parfois des machines dangereuses ou manipulent des produits toxiques.

161.2 Dans les lycées

Pour les stages d'une durée d'un mois, un professeur est chargé du suivi. Force est de constater que la présence de ces enseignants est très variable. Une faible majorité d'entre eux assure un suivi sérieux; dans beaucoup de cas, il est totalement absent.

La plupart des employeurs semblent considérer les stagiaires comme une main-d'oeuvre d'appoint gratuite. L'encadrement des stagiaires est très limité dans certaines industries de main-d'oeuvre. On ne veut pas mettre les moyens qui normalement s'imposeraient, mais seraient trop coûteux ".

Dans le meilleur des cas, le stagiaire est mis sur un poste correspondant à ses études, bien souvent le poste occupé de fait est déqualifié, voire sans aucun rapport avec le cursus. On peut aussi observer l'excès inverse et une sur qualification mettant le stagiaire en position de stress permanent (les limitations horaires, les interdictions de travailler sur des machines dangereuses ou avec des produits toxiques, ne sont pas portées à la connaissance des travailleurs et ne sont donc pas respectées).

161.3 Propositions

Nous n'avons pas trouvé trace d'une étude sur l'ampleur et le déroulement des stages prévus par l'Education nationale. La première urgence serait donc de lancer une enquête pour connaître les défauts exacts du système (sans méconnaître son intérêt); il sera alors possible d'y apporter des remèdes.

Dans l'immédiat, il serait indispensable que l'Education nationale complète la convention de stage par
- une fiche standard adressée par l'établissement scolaire à l'employeur et mentionnant, outre l'état-civil et les références des personnes à contacter, le cursus de l'élève et les acquis pédagogiques recherchés dans le stage.
- un document rappelant les limitations apportées au travail des enfant : horaires , machines dangereuses, produits toxiques.


162 Ecole et travail

Plusieurs cas de figures se présentent :

Dans certains cas, un travail est imposé par les parents en contrepartie de l'argent de poche ? Si cette formule présente un aspect pédagogique incontestable , la charge de travail doit être proportionnée; ce qui n'est pas toujours le cas.

Certains enfants de commerçants et d'artisans participent à l'activité économique des parents en dehors des heures scolaires. Si cette participation est parfois indispensable à l'économie familiale, ou si elle fait partie de la culture d'immigrants récents, elle ne doit pas trop empiéter sur le temps réservé aux études et au jeu. Là encore, l'Education Nationale semble la mieux placée pour informer les parents. De plus en plus souvent de grands enfants travaillent dans les commerces (restauration rapide par exemple), contre l'avis des parents. Ils commencent ainsi à acquérir leur indépendance. Il ne semble guère possible d'aller au-delà du rappel du droit du travail à leurs employeurs.

163 Protection pendant les études.

Les stages ne sont pas seuls en cause. Combien de machines sont employées qui seraient interdites dans les entreprises parce que dépassées par les normes d'hygiène et de sécurité? Combien de bâtiments ne sont pas conformes aux normes en matière d'installation électrique notamment ?

On reste préoccupé par les conditions dans lesquelles les jeunes sont formés dans les lycées professionnels sur de machines dont la sécurité n'est pas toujours assurée. La préoccupation est identique sur les lieux de stage-pratique notamment sur les chantiers, dans les garages, chez les coiffeurs, etc. Dans les constats de formation en alternance, les visites médicales du travail sont en fait celles de l'école. Dans le secteur sanitaire et social, il n'est pas rare de voir des étudiants en B.E.P. sanitaire ou tertiaire F8 être en stage dans des hôpitaux ou des maisons de retraite sans être vaccinés Hépatite B ou B.C.G.

D.E.I.-France propose que l'Education nationale publie annuellement un rapport sur l'hygiène et la sécurité dans ses établissements.

Durant les stages on relève des durées excessives dans certains secteurs. Là encore la restauration ou le travail sanitaire et social. Dans d'autres cas c'est l'absence de coupure de 12 heures entre la fin de la journée et la reprise des activités. On trouve aussi des cas nombreux de coupure non exploitable encours de journée par défaut de moyens de transport, etc.

164 Apprentissage

Si les apprentis sont beaucoup plus encadrés que les stagiaires de l'Education nationale, cela n'empêche pas certains maîtres d'apprentissage de les considérer comme de la main d'oeuvre bon marché et de se préoccuper plus de leur rentabilité immédiate que de leur cursus. Combien d'apprentis ne sont dans l'entreprise que pour économiser à celles-ci des coûts salariaux ?

Certaines professions notamment la restauration et la boulangerie ont des horaires abusifs. Il n'est pas rare de voir un apprenti boulanger partir de chez lui par ses propres moyens à 4 heures du matin pour se rendre sur les lieux de son apprentissage, mais c'est le lot aussi des salariés que de travailler dans des conditions particulièrement lourdes.

Le silence pudique sur ces pratiques (apparemment minoritaires) n'est plus de mise.

Pour D.E.I.-France il parait indispensable de faire mener une enquête nationale sur les conditions matérielles et pédagogiques de l'apprentissage et d'appliquer les protecteurs des enfants au travail.

165 Les enfants salariés

Le code du travail prévoit certaines limites à l'emploi des mineurs tant en matière d'horaires que d'accès aux machines dangereuses et aux produits toxiques.

Le respect de ces prescriptions est contrôlé par l'Inspection du travail dans la limite de ses moyens; c'est-à-dire peu dans les petites entreprises.

En cas d'abus, le recours aux prud'hommes est possible à condition que le mineur en ait connaissance. Il est à peu près inconcevable de voir un apprenti ou un élève en formation en alternance saisir le Conseil des prud'hommes

En outre l'obligation de remboursement en cas de rupture de contrat du coût de la formation décourage beaucoup d'entre eux de rompre le contrat même en cas d'abus de l'employeur et lorsqu'ils savent que la procédure devant le Conseil de prud'hommes prendra plusieurs années et que la décision finale interviendra après le stage et après leur majorité.

Il faut également dire à la décharge des employeurs qu'ils ont eu des expériences malheureuses.

D.E.I.-France préconise qu'un effort d'information des mineurs salariés et des mineurs scolarisés soit mené notamment en obligeant les U.R.S.S.A.F. informées par principe de toute nouvelle embauche à leur remettre une brochure les informant sur la législation spécifique qui leur est applicable.
De plus une procédure spécifique aux mineurs doit être initialisée au Conseil de prud'homme (référé au fond ou procédure à jour fixe plus particulièrement pour celles liées au contrat d'apprentissage).



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