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SERVICE PUBLIC
 
Dossiers de l'AITEC. Groupe Service Public. Résumé des documents


Santé publique, service public
Le rôle du malade-usager-citoyen
 

Cíest un secteur díactivité où les aspects réglementaires sont imbriqués avec des aspects marchands et financiers importants. Líun des enjeux essentiels de citoyenneté, de démocratie, est donc la maîtrise collective des mutations technologiques au service de la satisfaction des besoins de santé, le contrôle des financements privés et publics afin quíils ne conduisent pas à développer surtout les activités rentables (ex. des vaccins dans le Tiers-Monde) et à délaisser des secteurs utiles parce que "non-productifs".

Ce níest pas une fonction régalienne (elle níest pas financée par líimpôt), bien quíelle síen rapproche: elle constitue un besoin fondamental, vital. Comme secteur díactivité, la santé est encadrés par des missions fortes.

Depuis le début des années quatre-vingts, trois "affaires" (le sang contaminé, líamiante et líARC) ont - à des titres divers mais directement - secoué le système de santé. Elles illustrent toutes trois líimportance de la notion de collusion díintérêt, si sous-estimée en France, au sein de la sphère publique et entre public et privé. Elles montrent aussi la difficulté à séparer ce nouveau "bien social" quíest la santé de la logique du pouvoir et de celle de líargent, afin que chacun fonctionne selon ses propres principes de répartition.

Elles ont provoqué de vives réactions, les Français étant très attaché au système de santé car constituant à leurs yeux un service public vital. Il doit donc se moderniser tout en restant au service de tous.

I. Les "missions de service public" du secteur santé

Ce sont les soins, líéducation par la prévention, líenseignement, la recherche (fondamentale et clinique).

1. Soins
Pas díexclusion. La solvabilité du patient doit être secondaire. Il faut rechercher la couverture sociale des patients, sorte de péréquation implicite dont líhôpital est le lieu, même si ce níest pas lui qui la réalise. Le travail en réseau, avec structuration externe, reste à faire pour réaliser un continuum de soins.

2. Prévention-éducation
Cette mission níest jamais remplie: elle ne représente que 2% des dépenses! Cíest actuellement une coquille vide, bien quíelle soit potentiellement très importante, tant du point de vue de la santé que de son coût. Pourquoi?

Elle ne peut pas reposer que sur líhôpital car cíest une mission transversale. Or le système hospitalier est très cloisonné. Elle supposerait une coopération entre acteurs (y compris les représentants des destinataires des soins).

De plus, recettes et dépenses ne sont pas de même nature: les dépenses sont certaines et visibles tandis que les recettes sont diffuses et aléatoires. Líapproche comptable chiffre donc surtout les dépenses et conclut que la prévention níest pas rentable - même si une évaluation qualitative montre que cíest faux.

Car évaluation et indicateurs existent, mais grossièrement. Ainsi, le rang de la France a-t-il régressé pour la mortalité infantile díaprès des indicateurs díalerte. Des indicateurs régionaux sont indispensables. Ils sont en cours díélaboration dans les agences régionales díhospitalisation.

3. Enseignement 
Cette mission níest assumée que par líhôpital. Elle ne peut être évaluée quíen dehors de ses murs. Tout est à faire en ce domaine!
Il nía existé jusquíà présent ni régulation quantitative, ni qualitative. Aucune précision géographique ni carte sanitaire. Il existe un déficit important díinformation du besoin.

4. Recherche 
Elle devrait síexercer au plus près du patient (recherche clinique) et être liée prioritairement en direction des fléaux médicaux (cancer, cardio-vasculaires, accidents du trafic), plutôt que tous azimuts.

Líhôpital est sur la sellette (maladies iatrogènes, infections noso-comiales): les médias sont une réponse insuffisante. Les représentants des malades-usagers-citoyens commencent à exister au-delà des thèmes pathologiques précis. Mais cíest toute une culture quíil faut faire évoluer pour les reconnaître comme acteurs à part entière du système de santé.
 

II. La santé nécessite une mixité "service public" - service privé à but lucratif

- Les établissements publics de santé (E.P.S.) sont majoritaires, avec missions de service public incontournables. Ce secteur subit des restrictions budgétaires, des dysfonctionnements fréquents et structurels.

- Le secteur privé à but non lucratif est soumis aussi aux missions.

- Le secteur privé lucratif ne répond pas à la logique de "service public" dans sa dimension enseignement-recherche-urgences. Il est líobjet de dysfonctionnements majeurs liés au profit (ex.: clinique du sport).

- Le privé au sein de líhôpital public: sa vocation (années 70) est líintéressement des chefs de service à une activité privée conjointe. Ce secteur est régi par une loi votée par le Parlement et maintenue (jusquíà aujourdíhui) quelle que soit la majorité.

Il pourrait exister une émulation entre secteurs si une dynamique de concurrence plus loyale existait entre eux. Mais cíest plutôt la complémentarité quíil faut organiser, pour éviter une médecine à plusieurs vitesses.

Le privé à but lucratif ne relève pas le défi de remplir les missions díenseignement, de recherche et de soins.
La C.G.S. (filiale de Vivendi) síintéresse de près à la réorganisation du privé à but lucratif, pour regrouper des moyens. Sous quelle forme? Complémentarité ou concurrence sauvage? Aucune régulation politique níest actuellement annoncée. Il faudrait redéfinir les missions de chaque acteur: aujourdíhui, les règles ne sont pas les mêmes - les droits et les devoirs non plus.

Le cadre juridique actuel, cíest líordonnance de 1996 et les réformes de 1970 et 1991. La priorité est-elle à líéconomique ou líépidémiologique? Sur quelles analyses de besoins de santé se fonde la priorité économique? Actuellement, le système díoffre níest pas fondé sur une analyse des besoins.

Líexternalisation des missions et des tâches est de plus en plus fréquente. Les restructurations se sont opérées jusquíà présent sans thermomètre.

Une régionalisation est nécessaire, à condition díintégrer les collectivités locales et les usagers dans la définition des besoins (ce qui níest pas le cas aujourdíhui) en créant des agences régionales de líhospitalisation.

III. La démarche de projet (de service, díétablissement)

Elle a été initiée par Claude Évin, ministre de la Santé du gouvernement Rocard. Elle est volontariste pour certaines directions. Plus bas, il est nécessaire de réorganiser líhôpital, de décloisonner les baronnies. Líobjectif, cíest la prise en charge globale du patient. On lía segmenté ces dernières années par hyper-spécialisation, du fait du progrès médical. Cela demanderait à être évalué.

La réforme de 1991 a créé des conseils de service pour construire des projets de service. Cíest une réalité dans certains cas. Díautres restent dans leur maladie infantile: on síen débarrasse en cantonnant les projets dans des questions futiles.
Cíest un phénomène nouveau. Líhôpital doit se réorganiser en interne comme avec ses partenaires extérieurs.

La difficulté à líhôpital est díapprécier le résultat. Le malade peut évaluer líaccueil,  líhôtellerie, la guérison, la souffrance,  le regard sur son avenir. Le partenariat entre les personnels de santé et lui doit être formalisé car il est seul susceptible  de permettre une vision plus globale des résultats que celle díune seule partie.
Le président du C.C.M. est élu alors que le directeur díhôpital est nommé. Si ce couple fonctionne sur une dynamique de projets, cela peut diffuser.

Les services à líécart de cette dynamique de projet síexcluent díeux-mêmes. Tôt ou tard, ils voudront rattraper.

IV. Líévaluation à líhôpital

Quel est le profil des patients? En 1991, le financement de líhôpital se faisait à guichet ouvert. Les médecins engageaient des dépenses sans se préoccuper des résultats.

On assiste aujourdíhui à une déferlante sur le système díinformation hospitalier. Les tutelles imposent des informations qualitatives (morbidité, pathologiesÖ). La démarche managériale est díorigine américaine. Il faut la franciser en líorientant vers la qualité des soins et la prise en charge des pathologies lourdes et des poly-pathologies. Donc des éléments plus qualitatifs que quantitatifs.
Dans la médecine ambulatoire, ça grince! Secret professionnel et malades sont souvent des alibis pour ne pas rendre des comptes.
Le généraliste peut être le pivot de líentrée des malades dans le système de santé, à condition de níexclure personne. La gratuité des soins (paiement par capitation) existe en Europe mais pas en France.

Il faut relier le défi économique avec celui de la qualité. La priorité doit aller à la qualité des soins, et pas à líéconomique.
Les ordonnances de 1996 étaient nécessaires, mais elles sont insuffisantes pour une politique de santé explicite et régulée. Une médecine à deux vitesses existe implicitement aujourdíhui. Les conférences nationales de santé doivent pouvoir en réduire le risque.
Nous sommes dans une situation transitoire, avec des aspects inconfortables.

Quíest-ce qui est évalué? Les activités, les coûts plus que les missions?
Quels sont les acteurs de líévaluation? Pour líinstant, les pouvoirs publics et les médecins. Une démocratisation de líévaluation est nécessaire pour inclure les autres catégories de personnels et les usagers. Líévaluation peut être un outil de concertation si les syndicats et les associations díusagers sont admis à élaborer leurs indicateurs.

V. LíEurope

Pour líinstant, elle a écarté de sa réflexion les "services publics" non-marchands comme líest officiellement la santé: ils sont laissés à la discrétion des États. Toutefois, líimpératif de sécurité justifie dès à présent des clauses de sauvegarde par lesquels les États-membres peuvent appliquer des restrictions à la libre circulation des produits. La France, ces dernières années, en a fait usage dans líaffaire de la "vache folle". Mais ce níétait pas là une politique communautaire. La nécessité de la construire rapidement síest imposée fin 2000 avec le rebondissement sur les "farines animales" qui a imposé la création díune agence sanitaire européenne, car les épidémies, pas plus que les nuages toxiques, ne respectent pas les frontières. 
Avec líemploi, la santé est líun des «deux terrains díélection pour construire le volet social de líUnion européenne». 

Les systèmes sont très différents díun pays européen à líautre. Il faut «tirer vers le haut», en terme de prospective: cíest un domaine où líévaluation pluraliste peut constituer dans un premier temps le cadre díune connaissance mutuelle entre nations européennes, permettant de repérer les domaines dí"interopérabilité".
La reconnaissance par líU.E. des «droits fondamentaux de la personne» comme principe de solidarité équilibrant le principe díefficacité quíest la concurrence peut permettre la reconnaissance et líorganisation des activités de santé comme services díintérêt général garantissant líun de ces droits fondamentaux de la personne.
Puisque le bureau européen de líO.M.S. et le Conseil de líEurope sont déjà le cadre de réflexions et recommandations qui vont dans ce sens, leur collaboration avec líUnion européenne ferait rattraper à cette dernière son retard en la matière.

VI. Le malade-usager-citoyen
nouvel acteur qui dynamise le service public

Líaffaire du sang contaminé a fait líeffet díun électro-choc dans le domaine de la santé publique: elle a accéléré les transformations latentes, dont le moteur est la rapidité des progrès scientifiques et techniques. Elle a cristallisé la demande des malades de devenir partenaires des soins - et non plus assistés passifs.
Ceci parce quíils sont de plus en plus nombreux à sentir que cela est constitutif de leur droit au service public de la santé. Peut-être aussi ont-ils líintuition que cette attitude de responsabilité active à líégard de leur santé fait partie des conditions de leur guérison, comme le confirment psychologues et médecins. Parce que la résignation, la passivité sont du côté de la mort, tandis que la vie est mouvement, action.
Depuis lí"affaire" et en réaction, la législation commence à reconnaître des droits au malade, depuis la loi hospitalière (1991) et la seconde charte du patient hospitalisé (1995): après celui «díaller et venir librement» (1974), celui à une information claire et complète sur les raisons de la prescription, les suites pour le malade, celui à mourir dans la dignité, le soulagement de la douleur Ö 
Diverses expériences de concertation ont pris de líampleur dans líhôpital public. Celle de líhôpital Broussais (1996-2000) montre que líintroduction à líhôpital díassociations díusagers comme partenaires favorise de nombreuses collaborations avec les professionnels et entre eux. 
Líétape nécessaire est maintenant la prise en compte du malade comme partenaire des processus díévaluation - et non plus seulement comme leur objet. Dans ses recommandations destinées au médecins rendues publiques le 27/4/2000, líANAES (agence nationale díaccréditation et díévaluation en santé) affirme que «líinformation donnée aux patients doit être évaluée». Pourquoi les associations ne participeraient-elle pas à ces évaluations?

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TITRE DU DOCUMENT: Santé publique, service public: le rôle du malade-usager-citoyen AUTEURS : Philippe Brachet, Alain Nicquet PUBLIÉ LE: 01/01 PAGES: 2 p. ORIGINE: AITEC ADRESSE: 21 ter rue Voltaire.

MOTS-CLÉS DPH: ÉVALUATION, HÔPITAL, MALADE GÉO: FRANCE LANGUE ÉDITION: FRE TYPE DE SOURCE: LIVRE NOM DU PÉRIODIQUE: LES CAHIERS DE LA RUE VOLTAIRE CONSULTABLE À: CEDIDELP, 21 TER RUE VOLTAIRE 75011-PARIS, FRANCE 
 

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